朱健：神木医改违背了市场经济原则

　　朱健：违背市场经济原则的神木医改闹剧

　　最近，陕西神木县医疗制度改革引人注目，人们纷纷从中总结经验教训，取得了不少很有价值的认识成果。笔者认为，如果不就事论事，而是从改革学的角度加以解读，神木医改的价值或许会更大一些。

　　第一，“发展是硬道理”不容质疑。就实质而言，“发展是硬道理”所宣示的是改革的价值取向。然而，近年来有人对此提出质疑，如认为有“比‘发展’这个硬道理更硬的‘硬道理’”。不可否认，我国经过30多年的快速发展，不仅使中国人民稳定地走上了富裕安康的广阔道路，而且为世界经济发展和人类文明进步作出了重大贡献。尽管如此，也不能说“发展”这个“硬道理”已经不那么硬了。事实上，我国人均GDP目前在世界上处在第105位，并不比1960年高。我们必须清醒地看到，我国仍然是一个发展中国家，发展仍然是解决所有问题的基础和前提。神木医改出现的麻烦，说到底根子在发展不充分。如果真到了物质极大丰富的那一天，还会有现在这个麻烦吗？有一种说法，神木医改的当务之急不是资金问题，此言差矣。假如资金真的不成问题，那多建一些医院，把想住院就医的统统收进来，不就万事大吉了吗？

　　第二，改革方案的设计必须坚持“经济人假设”（人都希望以尽可能少的付出，获得最大限度的收获），“经济人假设”的精髓，是把人思考的着眼点和行为的动机概括为在一定约束条件下实现自己的物质利益最大化。从一定意义上说，“经济人假设”是改革设计的一个重要理论依据。由于这个假设关系到我国经济体制改革的思路和方向，一度引起学术界的激烈争论，有人主张用这个“人”假设或那个“人”假设取而代之。然而陕西神木县医疗制度改革遇到的麻烦再次告诉人们：“经济人假设”是其他别的假设所难以取代的，也是现阶段任何改革都不可忽视的。马克思曾说过：“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关。”（《马克思恩格斯全集》第1卷，人民出版社1957年版，第82页）大量事实也表明，“经济人假设”是经济规律的客观反映，是现代经济分析的重要工具，无视这一假设，就不可能自觉地设计出比较成功的改革方案。在笔者看来，自上个世纪70年代末以来，我国的经济体制改革之所以取得巨大成功，原因之一就在于这一改革的取向没有偏离“经济人假设”。神木医改之所以遇到麻烦，则恰恰是忽视了这一假设。好在神木县政府已经有官员看出了问题的症结所在，明确指出“如何应对公民道德风险才是关键”。马克思主义认为，利益是道德的直接根源，这个在“免费”激励下，以过度占用政府财政享受医疗服务为标志的所谓“公民道德风险”，其本质与“经济人假设”并无二致。当然，把“经济人假设”作为我们谋划改革的一个重要的理论依据，并非主张一切由市场作主。市场不是万能的，这是不争的事实。我们要坚持市场在国家宏观调控下对资源配置起基础性作用的改革取向。

　　第三，改革允许犯错误，但不要轻易犯错误。改革开放是前无古人的事业，没有现成的道路可走。从一定意义上说，这话没有错。但是，就许多具体领域而言，改革并非没有可资借鉴的理论与实践。我们应该认真从这些理论与实践中吸取经验教训，那些被无数事实已经证明走不通的道路，就不要再做无谓的尝试了。千万不可由个别专家或领导一拍脑袋，就草率地推出某一改革方案，付出那些没有必要付出的改革代价。神木医改方案推出的具体论证过程笔者不清楚，但如果医改不重视和切实发挥市场在配置资源中的基础性作用，一味强调政府主导，就不可能有真正的行业公平与效率，最终必然导致财政的不堪重负。这是凭目前的经验就可以预见到的。

　　俗话说，窥一斑而见全豹。但愿神木医改这个“斑”不会在人们议论一两天之后就被很快地遗忘，而为中国这只“豹”的改革提供更多有益的经验。

　　链接：杨鹏：神木只是摸到了新医改河里的石头

　　假如从明天开始，全国实施全民免费医疗，有多少人会反对？又有多少人会站出来以国民素质低下赖着床位不走，从而造成医院人满为患，以及财政负担过大等等理由反对？不过，地处内陆地区的陕西神木县就遭遇到了这样的困惑。

　　据报道，酝酿了一年之久并于今年3月1日正式启动的神木县“全民免费医疗”模式目前正遭遇操作层面的困境：一是因为全民“看病不要钱”，境内7所县级定点医院的病床爆满，有病的住不进去，治好了的不肯出院；二是，据初步测算，县财政一年就得补贴1.5亿元以上资金，可能令财政无以为继。

　　随之而来的各种评论声音，或褒或贬。那么，我们怎样看待神木医改？至少，我们需要梳理一下各种声音，因为每一种声音都表达了对新医改的关注，对于神木医改的认识，将影响到人们对于医疗保障的认知和期待。一个反对的理由是人满为患，并由此衍生出了国民素质问题，甚至有人发出：致道德下滑的神木医改是一个乌托邦。无论是把素质低下作为人满为患的原因，还是把神木医改作为素质低下的诱因，类似看法的缺陷在于，首先，国民素质低下，的确在这个人口大国从来都被提及，并非新医改中首现；其次，人满为患本身就是国民医疗保障不健全的产物，而不是神木医改的罪过。况且，有病不医而出现的冷冷清清才是反常现象。

　　另一个备受争议的是财政问题。不可否认，神木创新医改的直接动因，源于财力的保证，而且新医改的初衷和终极目标正凸显出强化公共财政对于公民健康的投入。那么，财政难以为继，倒是个问题，却不是根本问题，毕竟，从来没有哪个时期、哪个政府是等到了财政充盈时才谋划每一项决策的。某种意义上说，所谓的财力问题，实质上是财政分配问题，相较之下，如何保障资金的安全、公平使用则更为重要。

　　神木是改革试点，试点的意义就是为纷繁复杂的新医改未来探索出一个最佳方式，其间甚至容许试错，基于此，神木医改的意义其实不在于其医改模式到底好不好，而在于一个县级区域内的成功与否，能否作为新医改的范本。

　　因而，我们需要指出的是，第一，新医改必然要为历史欠债还账，今后的医改方案中，如何化解历史欠账将成为不可避免的课题，需要参与新医改的相关部门静下来一一反思，从这个意义上说，对于过去医疗欠债的底细的掌握程度决定着一项政策出台后的执行难度，也左右着新医改方案的顺利推行。第二，综合各种评价，肯定大于否定，担忧多于指责。那么，神木模式有没有推而广之的价值，是需要完善还是舍弃？如果需要完善，到底是哪些地方？如果舍弃，还需要拿出备用方案。第三，需要承认，神木模式并不完美，它重治轻防，本身也仅仅是在医疗保障领域内的一点突破，也不牵涉到药品流通、医疗卫生体制的深层次问题。因而，在某一个区域内、某一个领域里的单兵突破能否具有持久的生命力，还要拭目以待。但无论如何，单纯纠结于千百年来的国民素质和财力问题，只能让人坠入繁杂与迷茫之中，从而挫伤公众对新医改的期待。

　　还需要指出的是，神木模式，是在新医改缺乏国家制度、法律层面有效保障下的主动探索，神木的困局，是新医改的困局。当新医改已经进入深水区，新医改方案虽然出台，不过在可操作性和可实现性上尚处于摸着石头过河，但过河总比不过好，神木这过河的卒子已然摸到了新医改的石头，这或许才是神木模式给予新医改这一公共话题的最大价值———不在于只发现问题，而要找到清理礁石的方法。