我国卫生医疗体制改革30年存在的问题

    【内容提要】本章首先回顾了中国医改30年历程，梳理了重大历史事件、重要文献和重大举措，反映出对卫生医疗领域认识不断深化和探索的过程，刻画了中国特色医改的历史轨迹；其次简明扼要总结了医政取得的各项成就，分“公共卫生、医疗服务、药品生产流通、医疗保障”四个方面分析了存在的体制性问题，再次从宏观制度构建的高度归纳出医改的基本经验，认为医改的实质是在市场经济条件下，如何按照卫生和医疗的特殊规律来构建相应的体制和政策体系；最后提出了未来改革的重点和主要思路。

    长期以来，卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴，2007年1月全国卫生工作会议提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。长期以来，由于对医疗领域的范畴没有明确界定，甚至公共卫生和医疗服务两类不同性质的领域也没有明确划分，相关部门职能和政策界限模糊，因此本章回顾论述时依照不同时期惯例，对不同领域不作严格区分，但在分析讨论时，尽量将问题置于“四大体系”分析框架中。

    第一节　卫生医疗体制改革30年的进程

    计划经济体制下，医疗卫生体系定位明确，我国医疗卫生创造了一系列辉煌，在医疗服务、预防保健等各个方面都取得了很大的成就。农村和城镇的医疗服务也在这时全面展开，医疗服务的可及性大大增强。由于社会经济发展和综合国力的影响以及“政事一体化”的管理，我国在医疗技术，服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在一定问题。这就要求我们不断探索新的发展途径。

    一、医疗卫生体制改革

    医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分，但是由于历史上一直没有明确的区分，所以本章将二者作为一个整体来进行回顾，而医院改革则作为本部分的主要线索。按照我国经济体制改革的阶段性特点，结合医疗改革的实际进展情况，笔者将医疗卫生体制改革划分为五个阶段，并逐一分析每一阶段的社会经济背景，改革进程及阶段特点。

    1．第一阶段：1978~1984年

    （1）本阶段社会经济背景。在计划经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显著成就。据统计，中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕妇死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”时期，卫生事业发展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政基础薄弱，卫生费用紧缺；医疗卫生队伍青黄不接，领导水平、技术水平、工作效率都十分低下，从粉碎“四人帮”到1978年期间虽然做出过一些努力，但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制，导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。 1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国30年改革的序幕，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展，不断为卫生事业提出新的要求。

    （2）改革进程。本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。

    1978年党的十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，卫生部门也以此作为契机，根据党的建设路线开始加强对卫生事业的管理。1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法，并展开了试点。 传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。 在此基础上，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。

    在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。