医保部门对某康大药房作出解除医保服务协议、3年内不再受理定点申请的处理；责令其退回违规医保基金并支付2倍违约金。之后，该案被移交至公安机关进一步查处。
经查实，楼某某虚构120余万元配药信息骗取医保基金，因犯诈骗罪被判刑十年六个月，并处罚金10万元。
全国医保飞检8月启动，大数据可直接确定被检单位
综合看上述两个案例，都是药店老板起了贪念，利用医保卡空刷、串换药品等手段，骗取大数额的医保基金，进而被查处后判刑。
值得注意的是，两起案件的“发现者”其实都是“大数据”。第一个案例是监管部门通过医保数字化监管发现了药房的销售数据异常，进行实地检查后果然发现了不对劲；第二个案例则是医保部门在对参保就医人员的数据进行分析时，发现了数位参保人在同一家药店高额且频繁地进行医保结算，从而引起了医保部门的注意，顺藤摸瓜果然查出了背后的一系列违法犯罪行为。
而在今年8月正式启动的全国医保飞检，“大数据”的身影也频频出现。
《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》明确，检查对象除了从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店外，同时还强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
显然，智能监控大数据发挥的作用十分重要。
不仅如此，根据国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门在今年4月28日印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。
近年来，各种频繁出现的欺诈骗保事件复杂多变，呈现出多方骗保、内外勾结等现象，客观上要求提升监管专业性，创新监管方式。而大数据监管的出现和应用，正好符合这类复杂情况。
除此之外，上述两个案例的当事人最终都因诈骗罪被判处有期徒刑，足见国家对骗保行为严肃处理的决心，这一点在《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》中也明确提出，对相关的违法行为严肃后续处理。要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用。
对存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任;对党员干部和国家工作人员违法违纪问题，按规定移送纪检监察机关。同时，加大曝光力度，对性质恶劣的案件，要主动公开曝光，进一步强化震慑效应。
粤公网安备 44190002000244号