新医改是走向行政化还是市场化

　　八家方案都提出了一些有关医疗卫生行政管理体制与监管体制改革的建议。实际上，除了北师大的方案明确把行政管理与监管加以区分外，其他机构均认为两者是一回事。大多数方案认为，在“多头管理”下，政府不同部门间的利益不能协调是目前医疗卫生体制改革缺乏整体性的重要原因。

　　对此，诸家方案都提出了重新调整和界定各政府部门责权的建议。其中，国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学和世界卫生组织都提出了建立“大部制”的建议，即在国务院下设立比一般部门的行政级别高半级的国家健康委员会或国家卫生委员会；中国人民大学则建议成立一个部际协调机构，制定医疗和医药产业政策，协调部门之间的政策；麦肯锡公司建议在医改设计实施前期，设立临时性的全职专门机构，负责跨部门的协调，在一定时间内专门负责医改的推动；世界银行和北师大对于行政管理体制的调整未加论述，他们似乎对于提议中的国家健康委员会或其他协调机构能否真正起到协调部门利益的作用有所怀疑，在他们看来，深入研究为什么目前业已存在的协调机制不起作用，或许更为切实。对于医疗卫生监管体系的改革，北京大学、复旦大学、中国人民大学和麦肯锡公司都提到了信息披露的重要性，即通过信息披露机制，加强对监管部门的社会监督。北京大学和麦肯锡公司都提出了经办管理和监督职能分离的建议。有所不同的是，麦肯锡的方案强调了在经办管理方面要引入市场机制。复旦大学、中国人民大学和麦肯锡公司都提出了发展社会中介组织和行业组织进行行业自律的建议。

　　新医改两面大旗：行政化和市场化的竞跑

　　自2009年4月6日国家“新医改方案”发布并在次日公布三年实施方案之后，一年半的时间过去了。期中考试的时间到了。

　　可以说，在过去的一年半之中，新医改的确是高歌猛进。然而，仔细回望，新医改迄今为止只是涉过浅滩而已，暗礁密布、水流湍急、漩涡重重的深水区就在眼前了。新医改的长征才刚刚开始，而横在新医改面前的这条河流，比大渡河的凶险何止百倍。

　　要过河，先要看看对岸的情形。实际上，早在2007年，在七家方案PK之后，就有两面新医改的大旗插在了对岸。一面在左，旗上隐隐有三个灰色小字，这就是行政化；一面在右，旗上赫然锈上三个蓝色大字，这就是市场化。

　　在行政化的大旗下，又有三面小旗，分写“公立医疗机构主导”、“公共财政养供方”、“基本医疗服务公益性”。这些旗帜有一个共同点，即模糊不清，摇旗呐喊者从来也没有把旗帜上的这些字说清楚、写清楚。

　　要看清楚彼岸左边的旗帜，各位看官必须要有拨云见日的本领。在行政化的体系中，公立医疗机构占据主导地位，并在“基本医疗服务”领域占据垄断地位。基本医疗服务当然不会全免费，但至少会比较便宜，以体现“公益性”。政府对公立医疗机构实行“收支两条线”管理，即卫生行政部门代表政府将公立医疗机构的业务收入拿上去，然后再根据其绩效把钱发下来。（俗话讲，就是评劳模、选先进、发奖金。）政府要把医疗服务提供方养了起来，因此要从人财物等诸多方面实施全方位、全过程的监督和管理。说白了，让财政供养的公立医疗机构好好“为人民服务”。

　　在市场化的大旗下，也有三面小旗，清清楚楚地写着：“政府推进全民医疗保险”（或“公共财政补需方”）、“医疗保险购买医药服务”、“医疗服务走向市场竞争”。

　　这意味着，在市场化的体系中，政府必须履行其医疗筹资者的责任，通过公共财政“补需方”，推进城乡基本医疗保险的发展，在较短时间内实现全民医保。公立医保机构代表参保者的利益，向各类医疗机构团购医药服务。各类医疗机构展开充分的竞争，竞取更多来自医保的支付，从而提高其工作人员的待遇，并实现发展壮大。

　　无论通往哪一方彼岸，横在新医改面前的深水区都暗礁密布、水流湍急、漩涡重重，但是历史的老人在通向左方彼岸的河流上曾经架设了一条名为“行政化”的铁索桥。尽管这一铁索桥已经锈迹斑斑，摇摇欲坠，但是这毕竟是一条老路，很多人对此无比熟悉。但要通往右方的彼岸，则要重新铺路搭桥。

　　新医改究竟要走向何方？事实上，早在国家新医改方案公布之前，新医改就率先迈开了右腿，开始了走向全民医疗保险的探索。

　　全民医疗保险的新探索

　　新医改的第一步，即“加快推进基本医疗保障制度建设”，进展十分平稳。在未来的若干年，医保改革与发展的重心将从拓宽覆盖面逐步转移到提高医疗保障水平、改善医疗保障服务上来。

　　首先，全民医保近乎实现。到2009年底，基本医疗保障体系覆盖了12.3亿民众，其人口覆盖率首次超过了90%。这是一个历史性的进步。考虑到中国依然有一部分人享受公费医疗，还有一部分人购买了商业健康保险，这两类人群加起来接近总人口的10%。因此，全民医保的时代已经到来。

　　然而，全民医保的发展，拓宽覆盖面固然重要，但更为重要的是提高保障水平，也就是让医保支付占参保者实际医药费用的大头儿。最近，卫生部党组书记张茅明确提出，所谓“大头儿”，就是70%。换言之，全民医保的目标是让参保者看病治病时的自付比在30%或以下。

　　从表1可以看出，自2007年以来，全国医疗机构的业务收入，也就是老百姓用于看病治病的费用，有了显著的提高。这笔收入，一部分来自医保支付，另一部分来自民众的自费。2009年底，医保支付占医疗费用的比重接近了40%，离70%的目标还比较远。

　　要达成医保支付占70%的目标，医保筹资水平必须提高，医保基金的结余水平必须下降。可以预期，公共财政“补需方”的力度在未来若干年内还会增强，而且新增政府医保补贴很有可能用来推进城镇居民医保和新农合的门诊统筹。由此，医保的受益面必定会拓宽，参保者人数还会增加，参保者缴费水平也可以相应提高。随着筹资水平的提高，医保支付水平必定会提高。实际上，在2010年，各地医保管理部门开始改变以往追求基金高结余率的理念，积极探索各种提高医保保障水平的措施，例如增加可报销的服务项目和药品种类、降低起付线、修改个人账户的使用范围等，促使医保基金结余水平有所下降。这些改革措施的落实，有望在短期内提高基本医疗保障体系的支付水平，最终造福于广大的参保者。

　　医保的支付水平提高了，但是如果医疗机构与参保者串通起来，大肆过度医疗，那么好不容易筹资起来的医保基金岂不成了冤大头？医保机构如何应对医疗机构层出不穷的“过度医疗”，这是新医改通向右边彼岸必将遭遇的重重漩涡。

　　谁都知道，漩涡并非在中国的河流中独有。所谓“过度医疗”，在全世界都曾普遍存在。面对这一问题，中国很多官员和民众迷信检查，这是一种很笨的思路，无异于为了防备漩涡就派潜水员去勘查漩涡。正确的应对思路是遇水搭桥，桥的名字是“医保付费改革”。

　　医疗机构“过度医疗”现象的盛行，根本原因在于不当的付费方式，即按项目付费。如果服务购买方按项目付费，服务提供方诱导患者过度消费的概率就会增大。这是一个全球性的现象，在中国的具体表现就是多开药、开贵药、多检查。

　　为了解决这个问题，医保付费改革是关键。在世界各国，医疗体制改革的核心其实就是医保付费方式的改革。各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，至少部分替代原来盛行的按项目付费。就这一点，国家新医改方案第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了“新医改方案”列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次数付费。