“医事服务费”引质疑

　　对“医事服务费”的几点疑问

　　据媒体报道，继深圳、上海本月先后宣布将启动“医药分开”改革后，北京也将选取友谊医院为试点，试图切断医院收入与药品销售间利益关系，从而取消药品加成以降低药价。同时也取消挂号费、诊疗费，转而建立医事服务费制度。

　　北京市医改办主任韩晓芳介绍，此次试点医院的医事服务费按医师职级确定，分别为每人次普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元以及知名专家门诊100元。并将医事服务费纳入医保报销范围，由医保定额支付每人次40元。

　　也就是说，如医保患者选择普通门诊就医，只需自费2元；如选择知名专家门诊，则需自费60元。

　　北京市医改办称，若该项措施顺利实施的话，80%以上的普通门诊医保患者每诊次平均减少个人支出11.45元，再加上取消药品加成带来的药品降价，以及过度医疗行为减少，患者负担预计将明显降低。

　　但笔者心中仍有几点疑问：第一，我们要关注的是“养医”问题。将现有的挂号费、诊疗费和15%的药品销售加成全部取消，按照总量“平移”原则改收医师服务费，目的还是为了“养医”。

　　实际上，医改仍然还是停留在“以医养医”代替“以药养医”上，充其量只是医疗收入结构的调整。由医保定额支付每人次40元，这基本是不可能在全国实现的。

　　国家会拿出这么多的钱投在医疗上吗？而对于患者来说，有北京医保的可以报销40元，外地患者呢？看病还没吃上药，就先掏42~100元，这些人的“看病贵”不是依然存在吗？

　　第二，实行“以医养医”之后，药品价格能真正降下来吗？绝对不能！随着药品“零利润”、“医药分开”的推行，从而更有利于医药行业趁废除“以药养医”之机，获得药品销售利益最大化。
医药行业存在一个普遍现象：对于药品价格虚高和药品销售回扣，几乎没有一家药企主动站出来进行抵制。而是集体上书国家有关部门，反对继续降低药品价格。

　　他们一方面激烈地反对“以药养医”，一方面又不去坚决地抵制“以药养医”，这种看似矛盾的做法，到底是为什么？道理很简单，在虚高药品价格方面，他们不是受害者，而是受益者。他们起劲地声讨“以药养医”，是为了从医疗机构口中“夺食”，获取更大的药品销售利润。

　　想一想，医院实行药品零利润后，药品仓储、养护、转运、药品调剂等涉药成本谁来出？医院完全可以将药房社会化。这样一来，通过商业手段，诱使医师开大处方、高价药，提高药品销售业绩更容易。
现在一些大医院周围药店林立的现象，就是基于此。结果，药品销售利益与医疗机构形式上剥离了，药品价格还是降不下来。“看病贵”依然存在，而“养医”的资金缺口，则由政府去买单。

　　第三，收取医事服务费，实行药品销售零利润，医院收入和药品价格、用量将没有关系，药品销售完全可以社会化。那么医院的用药管理该怎么办？

　　药物治疗是医院临床的重要组成部分，不合理用药造成的不良后果是医疗过程中必须关注的问题。医药分开会使刚刚起步的临床药学服务工作遭到毁灭性打击，医院药师为病人提供全方位药学技术服务的责任也没有了，受害的还是患者。

　　特别是一些需要严格监管的药品，它们的使用管理问题也不可忽视。比如麻醉药品和一类精神、终止妊娠药、医用毒性药品等，在医药分开后该如何管理，也是问题。

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  “医事服务费”又一个新鲜名词，又一次让公众充满了期待。每每到医院，我们总可以看到熙熙攘攘的人群，几乎不论在哪个科室，排队数小时都是很正常的，医院的人气永远都是那么不合时宜。但同时每一次进医院，随随便便一个小感冒都是数百元。对于患者来说，有时候真的想不清为什么医药卫生体制改革这么久了，医药费还是这么昂贵？也不明白自己住院都检查了些什么项目，甚至有很多时候也不清楚都有哪些地方收了钱？而至于医生开的药，不管怎么贵，不管相不相信其药效，都只能无奈地抓回去。

　　北京为改变“以药养医”的现状，选取试点医院，取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用，对试点医院收入来源进行结构性调整，建立医事服务费，即按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费。

　　说实话，这项新举措取消三项费用，增设医事服务费，从理论上说确实有利于减轻病人负担。不过对于这些举措，笔者有几点疑问：一是以往医生收入是与药品销售挂钩的，医生不多开药就没法多挣钱。但如今取消了药品销售加成费用，药品实行进价销售，这就表明，不管销售多少，医院都是不亏不盈的状况，即便医生开再多的药，医院也不会从药品中获得额外的收入。可如今终究是经济时代，药品销售下降必然让某些医药公司重新思考销售策略，所以新举措有必要思考如何杜绝医药公司直接与医生之间发生利益关系，只有将药品销售与医生个人利益分开来，才可能真正杜绝过渡用药、滥用药等现象。

　　二是医事服务费标准是2到60元之间，合理吗？如此悬殊的收费标准，让人该如何选择呢？如今到医院实行的是挂号制，专家号、教授号、普通门诊号等等种类，也是收费不一，只不过是叫挂号费。而实行医事服务费初衷是想有效分流患者，让专家能发挥更大优势，为真正需要的患者诊疗。但挂号实际上与医事服务费本质上应该说区别并不大，同样是患者选择医生。如今看病难，看专家更难，专家号往往需要提前个把星期才可能预定的到。然笔者认为，在当前形势，用差距悬殊的医事服务费想解决看专家难似乎并不会发生根本作用，也很难改变人人都想看专家的心态。以前的专家号很多都被号贩子抢去了再转卖，所以，根本原因并不是因为专家少而造成看专家难，当然于患者来说，也不会因为便宜几十块钱就不会去看专家。所以很有可能出现的是，选择医生并不会因为需求而只是因为个人经济能力，这似乎与措施的初衷相违了吧？

　　三是取消三项收费，将会使医院收益体现在医疗服务的技术、水平、能力等方面，激励医院提高服务治疗，真的可行吗？的确，医生该是用技术来提高自己收入来源，而医院的追求也应该是用能力和服务水平来吸引患者，提高收益，这才是合理的，也才是会得到公众认可的。像当前医院大部分收入皆来自药品销售和医疗收费，这就在很大程度上导致患者用了很多本不需要的药品，进行了很多本无必要检查的项目，一些极不合理的收费就自然导致公众对医生的职业道德逐渐失去信任，对医院产生了严重的不满。取消了三项收费，医院不得不用能力和服务水平去吸引患者，但问题是，又该怎么样平衡医生收入下降的心态呢？这些是否考虑过。

　　医药卫生体制的改革并不是今天才开始的，但数年来，看病贵，看病难的的矛盾并未根本解决，这到底是为什么呢？原因很多，我们并不能只是一个劲地责备医生职业道德水平下降。因为我们的很多措施都看似很科学，天衣无缝，但真正实施起来，其效果却让人大跌眼镜。正是因为在施行的过程中，措施变了味，被某些别有用心的人利用了，所以，很多举措只是停留在纸面上，并没有发生持续有效的作用。总体上看，取消三项收费确实考虑很全面，但我们更想看到的是其能真正发挥作用，真正实施到位，真正减轻患者负担。