“换汤不换药”的医事服务费试点
北京市医改办、北京市医管局透露，7月1日起，北京将在友谊医院试点实行医药分开，取消15％的药品加成政策，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元／人次、60元／人次、80元／人次、100元／人次，医保均报销40元／人次，个人分别自费2元／人次、20元／人次、40元／人次、60元／人次；急诊号收取医事服务费62元／人次，医保报销60元／人次，个人自费2元／人次；住院收取80元／床日，按患者享受待遇比例报销。(6月27日新华网)
北京市试点医事服务费改革的善意值得借鉴，然而，具体到诊疗细节，“医事服务费”改革依然令人充满担忧。患者对于医事服务费的改革，最大的担忧在于医疗费用能不能真正降下来，然而，医事服务费改革后患者负担真能降下来吗？
在试点的北京友谊医院，对普通患者按照42元／人次、60元／人次、80元／人次、100元／人次收到医事服务费，这个标准和过去的10元、20元标准相比有大幅度上涨。以最高档次的专家号为例，仅仅诊断一下就要收费高达100元，这对于患者的负担加重极为明显。以一个普通发烧或感冒患者为例，在实行正常挂号费的过去，挂号诊断之后患者可能在医院拿药，也可能回到社区诊所、药房拿药，总共不过花费几十元就可能治愈。但在一个“起步价”就100元医事费之下，再加上几十元的药价，患者负担反而加重，且最大多数普通患者都可能面临这个“越改负担越重”的结果。
其二，改革者看来，这一试点改革最大亮点是“取消15%药品加成”并想藉此降低药价和患者负担。在我看来，试图以取消药品加成来达到降低负担目的，这是一个理想主义的“陷阱”。众所周知，现今市场药价是一个“层层加码”的结果，以2010年媒体报道的抗癌药恩丹西酮为例，被人指斥为利润高达2000%，从出厂到医院最终从3元左右暴涨到84.80元。那么，在不涉及“前端”和“中间”环节的取消药品加成之下，患者减轻的不过是暴利药价医院末端的“15%”，相关药品暴利比率依然在1985%左右，堪称天价。在一个不触动整体药价利润评估的“医事服务费”改革，患者拿的和吃的依然是暴利药品，负担如何减轻？
其三，同样占据患者医疗负担较大比例的“检查费用”为何丝毫不敢提及？患者负担重并不完全体现在药价上，“过度检查”依然是一座“大山”。广州某医院对一名患肺炎、消化道出血的新生儿，在出生不到一周的婴儿,79小时内做189项检查,其中包括艾滋病、梅毒、类风湿、糖尿病等项目,花费近6000元。(《南方日报》2010-7-12)过度检查积弊之重可见一斑，这还不包括检查费用本身不透明、不公平的畸形价格问题。在时下医疗检查环节，借诸于各类仪器的检查模式，其成本几何、费用几何、收费价格又应是几何？至今是一个患者永远猜不透的“谜”。
在上述医事服务费改革中竟然只提“取消加成”，却不解决如何避免“过度检查”和“检查费高昂现实”，改革结果如何不敢恭维。
新闻链接：莫让“医事服务费”成了新马甲
中国大多数医院收入依靠药费、医疗收费和财政投入，北京市将试点让医院的利益与药费脱钩，并建立医事服务费，减轻病人负担的同时杜绝过渡用药。（中新网5月18日）
“医事服务费”又一个新鲜名词，又一次让公众充满了期待。每每到医院，我们总可以看到熙熙攘攘的人群，几乎不论在哪个科室，排队数小时都是很正常的，医院的人气永远都是那么不合时宜。但同时每一次进医院，随随便便一个小感冒都是数百元。对于患者来说，有时候真的想不清为什么医药卫生体制改革这么久了，医药费还是这么昂贵？也不明白自己住院都检查了些什么项目，甚至有很多时候也不清楚都有哪些地方收了钱？而至于医生开的药，不管怎么贵，不管相不相信其药效，都只能无奈地抓回去。
北京为改变“以药养医”的现状，选取试点医院，取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用，对试点医院收入来源进行结构性调整，建立医事服务费，即按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费。
说实话，这项新举措取消三项费用，增设医事服务费，从理论上说确实有利于减轻病人负担。不过对于这些举措，笔者有几点疑问：一是以往医生收入是与药品销售挂钩的，医生不多开药就没法多挣钱。但如今取消了药品销售加成费用，药品实行进价销售，这就表明，不管销售多少，医院都是不亏不盈的状况，即便医生开再多的药，医院也不会从药品中获得额外的收入。可如今终究是经济时代，药品销售下降必然让某些医药公司重新思考销售策略，所以新举措有必要思考如何杜绝医药公司直接与医生之间发生利益关系，只有将药品销售与医生个人利益分开来，才可能真正杜绝过渡用药、滥用药等现象。
二是医事服务费标准是2到60元之间，合理吗？如此悬殊的收费标准，让人该如何选择呢？如今到医院实行的是挂号制，专家号、教授号、普通门诊号等等种类，也是收费不一，只不过是叫挂号费。而实行医事服务费初衷是想有效分流患者，让专家能发挥更大优势，为真正需要的患者诊疗。但挂号实际上与医事服务费本质上应该说区别并不大，同样是患者选择医生。如今看病难，看专家更难，专家号往往需要提前个把星期才可能预定的到。然笔者认为，在当前形势，用差距悬殊的医事服务费想解决看专家难似乎并不会发生根本作用，也很难改变人人都想看专家的心态。以前的专家号很多都被号贩子抢去了再转卖，所以，根本原因并不是因为专家少而造成看专家难，当然于患者来说，也不会因为便宜几十块钱就不会去看专家。所以很有可能出现的是，选择医生并不会因为需求而只是因为个人经济能力，这似乎与措施的初衷相违了吧？
三是取消三项收费，将会使医院收益体现在医疗服务的技术、水平、能力等方面，激励医院提高服务治疗，真的可行吗？的确，医生该是用技术来提高自己收入来源，而医院的追求也应该是用能力和服务水平来吸引患者，提高收益，这才是合理的，也才是会得到公众认可的。像当前医院大部分收入皆来自药品销售和医疗收费，这就在很大程度上导致患者用了很多本不需要的药品，进行了很多本无必要检查的项目，一些极不合理的收费就自然导致公众对医生的职业道德逐渐失去信任，对医院产生了严重的不满。取消了三项收费，医院不得不用能力和服务水平去吸引患者，但问题是，又该怎么样平衡医生收入下降的心态呢？这些是否考虑过。
医药卫生体制的改革并不是今天才开始的，但数年来，看病贵，看病难的的矛盾并未根本解决，这到底是为什么呢？原因很多，我们并不能只是一个劲地责备医生职业道德水平下降。因为我们的很多措施都看似很科学，天衣无缝，但真正实施起来，其效果却让人大跌眼镜。正是因为在施行的过程中，措施变了味，被某些别有用心的人利用了，所以，很多举措只是停留在纸面上，并没有发生持续有效的作用。总体上看，取消三项收费确实考虑很全面，但我们更想看到的是其能真正发挥作用，真正实施到位，真正减轻患者负担。（袁东广）
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