医改不能从以药养医变以费养医
5月25日零时起，浙江义乌实行公立医院改革试点，药品零差率销售。该类医院的普通挂号费从原先3～4元，涨到10元。卫生局回应称，此次调整包括挂号费在内的服务费上调，但降低药价，患者实际负担减轻了。(《钱江晚报》5月29日)
从报道的情况来看，浙江义乌的如此公立医院改革——“一减二调一补”，简而言之，就是对于药品零差率销售造成的医院收入减少，由提高部分医疗服务价格和政府投入来补足。所谓“医院降低内部管理成本”，不过是一句“正确的废话”。总之，医院的利益得到充分的保障，从以药养医的羊头换成了“以费养医”的狗肉。
类似的医改试点其实有不少。早在2009年，广东的公立医院就表示要逐步试点收取医师服务费，力争在3到5年内在全省所有公立医院逐步取消医院销售药品收取15%以下的加成率。自打新医改明确了取消药品加成的政策取向后，不少地方都在探索“以费养医”，在各种医疗服务收费上大做文章。
“以药养医”机制的本质，是公立医院的利益驱动机制。换言之，医疗机构为了谋取利益最大化，建立起的一种自我运作、自我获益的利益补偿机制。打个比方，医院每卖500元钱的药品，就能从中获利近80元——这便是所谓的销售加成。而医师的“提成”则是附着在这种利益补偿机制中的一种“二级提成”。如果说医院靠以药养医来获得维持医院运行的费用，还具有某种合理性的话，医师获得的“二级提成”于情于理于法都无依据。与那让社会诟病的红包一样，都属于潜规则之下的灰色收入。
某种意义上说，以药养医为医院和医生带来了“超额”的利益和各种灰色收入，这种凌驾于市场规律之上的逐利行为理应得到取缔——而且取缔后绝不至于影响到医院的正常运营。而将以药养医转变成“以费养医”，相当于是将不公平不合理的灰色收入合理化，将医院的既得利益通过收费的方式继续转嫁在患者身上，如此一来，患者在新医改中能得到的实惠就非常有限。
医改的最终目的是降低社会医疗负担，确保公立医院的公共性和公益性。这注定了医改本身是一种破除既得利益的改革，如果医改政策的设计不能坚定不移的剥离医疗行业暴利，其结果注定是要失败的——到头来，搞不好以药养医的弊病没有得到实质性的疗治，又滋生出以费养医的各种漏洞，医改还是得推倒重来，改革失败的成本总是由患者和社会来承担。
新闻链接：义乌医院“挂号费上涨”何以引争议？
5月25日零时起，浙江义乌实行公立医院改革试点，药品零差率销售。该类医院的普通挂号费从原先3～4元，涨到10元。卫生局回应称，此次调整包括挂号费在内的服务费上调，但降低药价，患者实际负担减轻了。(《钱江晚报》5月29日)
虽然挂号费涨了7元，相比原先的3～4元，涨幅几乎翻了两番，不过，既然按照现在的调价方案，提高的医疗服务价格，只占药价降低部分的90%，而且调整的医疗服务项目全部纳入医保报销范畴内，言下之意，挂号费与药价的一涨一跌之间，医院方面其实少收了钱，而患者反而降低了就医成本。按说，得了便宜的患者，实在没有卖乖之理。
不仅如此，义乌公立医院挂号费的上涨，也完全符合公立医院改革“一减二调一补”的要求，减少药品费用、调整医疗服务价格和医保相关政策。取消以药补医和药品加成，医疗服务的价值假如再不让兑现，公立医疗岂不要面临“无米之炊”？
从这个角度来看，厘清医药之间的利益纠葛，让医疗的归医疗，药品的归药品，当然是医药价改的题中应有之意。某种程度上，药费回归了，提高诊费以体现医疗技术的价值，似乎也万事俱备、名正言顺。不过，当“挂号费涨”与“药价降”被如此简单的捆绑，引发公众的质疑，也就并不意外了。
尽管现在的调价方案，患者负担较以前会略有下降的结论，是对2.6万名住院病人费用进行对比分析后得出的。但对于具体的患者而言，至少在没有体验到负担下降之前，首先感受到的将是挂号费的上涨，由此而产生“医疗费上去了，药价下不来”的担忧，也未必就是杞人忧天。毕竟，对于药价下降，公众其实早已领教过，无论是药品“降价死”，抑或是降价药不再受医生青睐，药品降价是不是真的能降低患者的负担，显然并不能基于既往的处方来评估测算，而必须以降价后的真实负担究竟是升是降说了算。
从这个意义上说，医药分开当然没错，药品与医疗服务价值的回归，也是大势所趋，但医疗挂号费究竟该如何涨，却大有讲究。事实上，只有当“以药养医”机制被真正的革除，医疗服务价值的体现才算是具备了前提，否则的话，那边厢“以药养医”尚藕断丝连，这边厢挂号费却已翻倍，则难免有“重复”养医之嫌。
既然如此，真要对药品降价之后患者负担下降有信心，其实不妨先取缔“以药养医”，让公众真切感受到药价的回归之后，再谈医疗挂号费的调整，想必会更容易被接受。否则的话，假如挂号费的上涨不过是为了填补药品降价的所谓损失，如此“失之东隅，收之桑榆”的心态，其实背离了医药分家的初衷，自然也难以获得公众患者的认同与支持。
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