北京市基本医疗保险规定

    第六章  医疗管理

    第四十四条  本市医疗保险实行定点医疗制度。按照“就近就医、方便管理”的原则,职工和退休人员可选择3至5家定点医疗机构,由所在单位汇总后,报单位所在地区、县社会保险经办机构,由社会保险经办机构统筹确定。定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。

    职工和退休人员患病时,按照规定持医疗保险凭证到本人定点医疗机构就诊,也可凭定点医疗机构经治医师开具的处方到定点零售药店购药。

    第四十五条  愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店,可以向劳动保障行政部门提出申请,对符合条件的,由市劳动保障行政部门认定为定点医疗机构和定点零售药店,核发资格证书,并向社会公布。取得定点资格并被确定为定点医疗机构、定点零售药店的,与社会保险经办机构签订协议。

    定点医疗机构、定点零售药店的管理办法,由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、中医管理和药品监督等部门制定。

    第四十六条  有关部门对定点医疗机构和定点零售药店要实行动态管理。定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和本市规定的价格政策和标准,执行基本医疗保险制度的有关规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。

    第四十七条  定点医疗机构应当设立专门机构或者设置专职人员负责基本医疗保险的具体工作,严格执行国家和本市有关医疗服务的管理规定和标准,制定并执行常见病诊疗常规,建立医疗质量效益综合评估标准,准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊、住院和单病种等有关资料。

    第四十八条  定点零售药店应当配备人员负责基本医疗保险的具体工作,遵守国家和本市有关药品管理的规定,建立药品质量保证制度,做到供药安全、有效。

    第四十九条  门诊、急诊医疗费用和住院医疗费用中由个人支付的部分,以及在定点零售药店购药的费用,由个人与定点医疗机构、定点零售药店直接结算;基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构进行结算。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。

    第五十条  改革城镇医疗卫生服务体系,大力发展社区卫生服务,方便人民群众就医。通过引入竞争机制,抑制医疗费用的过快增长,减轻人民群众和社会的负担。建立新的医疗机构分类管理制度,实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度,加强对医疗服务和药品价格的监管。

    第七章  组织管理和监督

    第五十一条  本市医疗保险实行行政管理、基金管理与事务经办分开管理的体制。

    第五十二条  劳动保障行政部门的职责是:

    (一)贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定;

    (二)组织实施医疗保险制度;

    (三)研究制定医疗保险的政策和发展规划;

    (四)指导社会保险经办机构的工作;

    (五)监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付;

    (六)监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

    第五十三条  社会保险经办机构的职责是:

    (一)按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理;

    (二)编制医疗保险基金预算、决算;

    (三)按照规定建立和管理基本医疗保险个人帐户;

    (四)按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议,审核支付医疗保险费用,对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行指导;

    (五)提供医疗保险查询、咨询服务;

    (六)国家和本市规定的其它职责。

    第五十四条  社会保险经办机构所需经费,列入财政预算,由财政拨付。

    第五十五条  劳动保障、卫生、中医管理、药品监督、物价等部门应当加强对用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店的管理和监督检查。

    用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店发生违反本规定、骗取医疗保险基金行为的,由劳动保障行政部门将其记入医疗保险信用信息系统,实施重点监督检查。在重点监督检查期间可以采取必要的限制措施。

    第五十六条  财政、审计部门依法负责对社会保险经办机构的医疗保险基金收支情况和管理情况进行监督。

    第五十七条  社会保险监督委员会按照有关规定负责监督有关法律、法规和政策的执行情况以及医疗保险基金的管理情况。