关于印发麻疹等传染病诊疗方案（2024年版）的通知
国卫办医急函〔2024〕268号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药局：
为进一步提高传染病规范化、同质化诊疗水平，指导各级各类医疗机构做好相关疾病医疗救治工作，我们组织制订了麻疹诊疗方案，修订了登革热、人感染禽流感诊疗方案。现印发给你们，请参照执行。
附件：1.麻疹诊疗方案（2024年版）
国家卫生健康委办公厅 国家中医药局综合司
2024年7月19日
附件 1麻疹诊疗方案（2024 年版）
麻疹（Measles）是由麻疹病毒（measles virus）引起的急性出疹性呼吸道传染病，为《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。主要表现为发热、流涕、咳嗽、流泪、畏光和斑丘疹等，少部分可出现肺炎、喉炎、中耳炎、心肌炎、脑炎等并发症，重症可导致死亡。为进一步规范麻疹的临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案。
一、病原学
麻疹病毒为副黏病毒科麻疹病毒属，只有一个血清型，人是麻疹病毒的唯一宿主。基因组为单股负链RNA，包括24 个基因型，分属于 8 个进化分支（A-H），基因型A仅见于疫苗株。麻疹病毒血凝素（hemagglutinin，H）和融合蛋白（fusion protein，F）诱导机体产生保护性中和抗体。
麻疹病毒对外界抵抗力较弱，对热、酸、干燥、紫外线和一般消毒剂均敏感。在日光照射或流通空气中20分钟即失去致病力，56℃ 30 分钟可灭活。
二、流行病学
（一）传染源。
患者是主要传染源。从潜伏期末至出疹后5 天内都有传染性，以前驱期最强。免疫力低下患者传染期可延长。
（二）传播途径。主要经呼吸道飞沫传播和气溶胶传播。接触被病毒污染的物体亦可造成感染。
（三）易感人群。人群对麻疹普遍易感，对麻疹病毒没有免疫力的人群暴露后的显性感染率达到 90%以上。
三、发病机制
麻疹病毒进入人体口咽部后，吸附并侵袭呼吸道上皮细胞，繁殖扩展至局部淋巴组织，进入巨噬细胞或淋巴细胞，在感染后第 2 或第 3 天发生第一次病毒血症，到达全身网状内皮细胞，并在该处广泛繁殖，在第5～7 天发生第二次病毒血症，散布到全身皮肤黏膜、组织和器官，造成病变。皮疹为病毒直接或免疫损伤致皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增生、渗出，真皮淋巴细胞浸润、充血肿胀所致。由于崩解的红细胞和血浆渗出，致皮疹消退后遗留色素沉着，表皮细胞坏死及退行性变形成疹后皮肤脱屑。如损伤肺、心脏、脑等组织，可引起肺炎、心肌炎、脑炎或脑病等并发症。在感染过程中，除了麻疹病毒直接侵犯宿主细胞引起病变外，机体也会发生一系列免疫反应导致器官损伤。由于呼吸道上皮细胞水肿和纤毛缺失，局部屏障功能下降，可继发细菌或其他3病毒感染。
四、病理改变
麻疹的病理特征是感染部位数个细胞融合形成多核巨细胞，称为华弗细胞（Warthin-Finkeldey cells），其大小不一（15～100μm），内含数十至百余个核，核内外均有嗜酸性包涵体，尤以胞浆内为多，电镜下包涵体内有排列整齐的病毒核壳体，可见于皮肤、结膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全身淋巴组织、肝、脾等处。口腔麻疹黏膜斑病理改变与皮疹相似，可见充血、渗出、坏死。胃肠黏膜也有类似改变。心肌可出现间质水肿及单核细胞浸润。并发脑炎时脑组织可出现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。肝肾等实质器官可见细胞变性或灶状坏死。
五、临床表现
潜伏期 7～21 天，一般为10～14 天。
（一）前驱期。
持续 2～4 天。首先出现发热、不适和厌食，随后出现流涕、打喷嚏、鼻塞、声音嘶哑和咳嗽等表现。结膜炎严重程度不一，可伴流泪或畏光。起病后2～3 天约90%患者口腔出现麻疹黏膜斑（Koplik's spots，柯氏斑），为0.5～1mm白色、浅灰色隆起，基底发红，可发生融合，通常位于与第二磨牙相对的颊黏膜，也可蔓延至硬腭和软腭，为麻疹前驱期特征性体征，具有临床诊断意义。
（二）出疹期。多于发热 3～4 天开始出疹，持续3～5 天。皮疹首现于耳后、发际、颜面部和颈部，逐渐蔓延至躯干和四肢，最后至手掌和足底。皮疹为淡红色斑丘疹，大小不等，直径2～5mm，压之褪色，可融合成片，疹间皮肤正常。此期中毒症状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可肿大。儿童可有高热、惊厥。手掌、足底出疹后，若无并发症，体温开始下降，进入恢复期。
（三）恢复期。出疹 3～5 天后，全身情况改善，皮疹按出疹顺序消退，疹退后留下棕褐色色素沉着及糠麸样脱屑，1～2 周后消失。
儿童麻疹肺炎、心功能衰竭更多见，成人麻疹肺炎少见，几乎没有心功能衰竭。
孕妇感染麻疹病情相对较重。妊娠早期可引起自然流产和死胎；妊娠中、晚期可发生死产和早产，但一般不引起胎儿发育畸形；在分娩前不久患麻疹的孕妇可经胎盘将麻疹病毒传给胎儿，发生新生儿麻疹。
重症麻疹可表现为持续高热或体温不升，皮疹可呈出血性，可并发呼吸衰竭、循环衰竭、脑炎或脑病等。
既往接种过麻疹疫苗者一般不会感染麻疹病毒，个别感染者临床表现不典型，中低热或无发热，呼吸道症状轻，可无柯氏斑，皮疹可于发热当天出现，出疹顺序和分布不典型，5皮疹稀疏，出疹期短，少见脱屑，一般不留色素沉着。
（四）并发症。
1.肺炎：为麻疹最常见并发症，主要为麻疹病毒所致间质性肺炎，亦可继发细菌及其他病毒性肺炎。多发生于出疹期，以 5 岁以下婴幼儿和儿童多见，是引起患儿死亡的主要原因。
2.心肌炎、心功能不全：多见于2 岁以下并发肺炎或营养不良患儿。
3.喉炎：多见于低龄儿童，易发生喉梗阻，出现“三凹征”，重者可窒息死亡。
4.中耳炎：主要发生于婴幼儿，由麻疹病毒或继发细菌感染引起。
5.中枢神经系统受累：较少见。主要表现为脑炎，好发于婴幼儿，见于麻疹急性期，大多预后良好，严重者可有智力障碍、癫痫、偏瘫等后遗症。极少数出现急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM），发生在麻疹感染后期。亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosingpanencephalitis， SSPE）是一种罕见的致死性慢性进行性脑退行性病变，发病率 1/100 万，多发生于2 岁前患过麻疹的儿童，预后差。
6.肝损伤：主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻、中度升高，多见于成人。
六、实验室检查
（一）一般检查。
1.血常规。外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数可减少。继发或合并细菌感染者白细胞总数和中性粒细胞计数可升高。重症麻疹患者血小板可减少。
2.其它检查。ALT、AST、肌酸激酶（CK）及其肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）等可升高。
（二）病原学和血清学检查。核酸检测和病毒分离常用标本为咽拭子、鼻咽拭子或鼻咽分泌物、唾液、尿液，出疹5 天内采集标本最佳。
1.核酸检测。麻疹病毒核酸检测阳性。
2.病毒分离。分离到麻疹病毒。
3.血清学检查。
未接种麻疹疫苗的患者血清麻疹病毒IgM抗体在出疹后 1～4 天出现，1 周左右达高峰，可持续6～8 周。4~28天内检测 IgM 抗体最敏感，出疹3 天内可能为阴性。麻疹病毒 IgG 抗体在出疹后 7～10 天出现，2 周左右达高峰，可持续终身。接种麻疹减毒活疫苗后8～56 天内麻疹病毒IgM7抗体也可呈阳性。
（三）胸部影像学。
合并肺炎时，胸部影像学可表现为累及多叶段的小叶间隔增厚和网格影，小片状和或大片状磨玻璃影和实变影，微结节、小结节，马赛克征，合并胸膜腔/心包腔积液，合并纵膈气肿。
七、诊断
根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。
（一）疑似病例。出疹前 7～21 天有麻疹患者接触史，或麻疹流行地区居住或旅行史，并有发热、流涕、咳嗽、流泪、畏光和斑丘疹等临床表现者。
（二）临床诊断病例。疑似病例，出现柯氏斑或有麻疹典型的皮疹特点及出疹顺序。
（三）确诊病例。疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：
1.麻疹病毒特异性核酸阳性；
2.培养分离到麻疹病毒（非疫苗株）；
3.出疹后 28 天内麻疹病毒IgM抗体阳性（采血前8~56天内无麻疹疫苗接种史）；
84.血清麻疹病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4 倍及以上升高。
八、鉴别诊断
（一）风疹。
全身症状轻，口腔黏膜光整，无黏膜斑。起病1～2天出疹，迅速遍及全身，皮疹色淡，2～3 天消退，无色素沉着和脱屑，出疹时耳后、枕部淋巴结可肿大。口咽拭子或唾液风疹病毒核酸阳性或血清特异性抗体阳性有助鉴别。
（二）幼儿急疹。
起病急，骤起高热，持续3～5 天，体温下降或正常后全身出现红色斑疹或斑丘疹，疹退后无色素沉着。唾液疱疹病毒 6 型核酸阳性或血清特异性抗体阳性有助鉴别。
（三）猩红热。
多见于学龄前或学龄儿童，急性发热，皮疹多于发病1天内出现，皮疹针尖大小，高出皮面，可伴瘙痒，疹间皮肤可充血，疹退后指、趾皮肤有脱皮。伴咽痛，扁桃体红肿，可见杨梅舌或口周苍白圈，颈部淋巴结肿大。咽拭子A组β型溶血性链球菌培养或抗原或核酸阳性，或血链球菌溶血素 O 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈2 倍及以上升高有助诊断。
（四）川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）。
多见于婴幼儿，以持续发热、睑球结膜充血、口唇皲裂、9颈部淋巴结肿大、指趾端梭型红肿及恢复期指趾端脱皮等为主要表现，病程中也可出现皮疹，但无麻疹特征性出疹顺序及色素沉着，无口腔黏膜斑。外周血白细胞和中性粒细胞升高，血小板升高，C-反应蛋白升高，血沉增快。抗菌药物治疗无效。
（五）肠道病毒感染。
多发生于学龄前儿童，尤以3 岁以下年龄儿童发病率最高，可出现全身性皮疹，以丘疱疹多见，无麻疹特征性出疹顺序，口腔黏膜可见溃疡，无麻疹口腔黏膜斑，出疹后一周左右皮疹消退，疹退后无色素沉着。肠道病毒核酸检测阳性有助鉴别。
（六）传染性单核细胞增多症。
由 EB 病毒 (Epstein-Barr virus, EBV) 原发感染引起，好发于学龄前和学龄儿童。表现为急性发热、咽峡炎、扁桃体肿大伴渗出且多有膜状物覆盖、颈部淋巴结肿大，肝脾肿大。少部分患者出现类似麻疹样皮疹，但无麻疹典型的出疹顺序及口腔黏膜斑，疹退后无色素沉着。外周血白细胞升高，淋巴细胞升高为主，异型淋巴细胞增高，大多数患者肝酶异常。急性期血清抗EBV-CA-IgM阳性和/或血清EB病毒DNA阳性可助诊断。
（七）药物疹。
氨苄西林和阿莫西林所引起的麻疹样皮疹较常见。无黏10膜斑，皮疹多样，无麻疹典型的出疹顺序，外周血嗜酸性粒细胞计数和 IgE 水平可升高，停药后皮疹逐渐消退。
九、治疗
以对症支持治疗为主，无有效抗病毒治疗药物。
（一）呼吸道隔离。
疑似病例单间隔离，确诊患者可集中隔离。无呼吸道并发症的患者隔离至出疹后 5 天，有肺炎并发症的患者隔离至出疹后 10 天。
（二）一般治疗。
1.加强护理：保持眼结膜、口腔、鼻腔、皮肤清洁，及时清除分泌物。
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