电子病历系统功能规范(试行)

　　第十一条 患者隐私保护功能包含以下功能要求：

　　（一）必需的功能：

　　1.对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。

　　2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。

　　（二）推荐的功能：

　　提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。

　　第十二条 字典数据管理功能包含以下功能要求：

　　必需的功能：

　　1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。

　　2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。

　　第三章 电子病历系统的主要功能

　　第一节 电子病历创建功能

　　第十三条 为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。

　　第十四条 电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：

　　必需的要求：

　　1.为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。

　　2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。

　　3.为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。

　　4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。

　　5.对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。

　　第十五条 电子病历查重合并功能包含以下功能要求：

　　必需的功能：

　　提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。

　　第二节 患者既往诊疗信息管理功能

　　第十六条 电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。

　　第十七条 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：

　　（一）必需的功能：

　　1.对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。

　　2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。

　　3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。

　　4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。

　　5.提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。

　　（二）推荐的功能：

　　从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。

　　第十八条 药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：

　　必需的功能：

　　对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。

　　第十九条 电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。

　　第三节 住院病历管理功能

　　第二十条 住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。

　　第二十一条 住院病历创建功能包含以下功能要求：

　　（一）必需的功能：

　　1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。

　　2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。

　　（二）推荐的功能：

　　1.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。

　　2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。

　　第二十二条 住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：

　　（一）必需的功能：

　　1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。

　　2.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。

　　3.提供自由文本录入功能。

　　4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。

　　5.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。

　　6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。

　　7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。

　　8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。

　　9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。

　　（二）推荐的功能：

　　1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等的功能。

　　2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。

　　3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。

　　4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。

　　（三）可选的功能：

　　1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。

　　2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。

　　3.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。

　　4.提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。

　　5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。