医保机构在医院面前缺乏“话语权”

　　--医保机构与医疗机构议价能力亟待增强

　　强化医保对医疗服务的监控作用，是控制医疗费用的过快增长、减少医患纠纷、解决看病贵看病难的两大手段之一(另一个是卫生部门对医疗服务的监管)。在世界各国，遏制过度医疗的职责在于医保机构，那么医保机构有无能力监督医院的诊疗行为?

　　“目前没有这样的能力。”济南市社会保险事业局定点医疗机构管理处副处长李晓坦承。他分析，济南市医保费用仅占到山东省立医院业务收入的不到10%，医院根本不在乎这个钱。对医院来说，最愿意接收自费病人、公费医疗病人以及省直医保病人(指金融、电力、邮电、煤炭等11大国家垄断性行业的医保病人，职工平均年龄低，就医率低，资金支撑能力强)，而不愿接收利润低、挣不到钱的济南市医保病人。

　　李晓说:“医保机构目前最大的难题是在大医院面前没有议价能力。”医保病人被拒收，医保机构也很少有制约医院的手段。济南社保局为制约医院，在总额预付制度中设定了10%的质量保证金，如果拒收医保病人，质量保证金将被扣罚。

　　“这对大医院来说也只是螳臂挡车。大医院利润率一般在30%-40%，即使被扣10%的质保金，也不影响其赢利；而且拒收了医保病人，把床位给自费或公费病人，单位床位产生的利润更大。”李晓说。

　　据了解，医保机构在医院面前缺乏“话语权”，一个主要原因是医保资金的增长跟不上医疗费用的增长。全社会医疗费用从2007年到2010年每年增长25%，三年翻了一番，而医保资金则增长缓慢，只有覆盖人群增加、社会工资水平增加，医保资金规模才会增加，每年增长幅度有限。资金支出的压力越来越大，很多地方面临当期收不抵支，“一年收20亿元，就只能支付20亿元，总额预付也是逼出来的办法。”李晓说。

　　山东大学公共卫生学院教授尹爱田认为，公立医院一家独大，民营医院发育不好，医疗市场没有形成充分的市场竞争，也使得医保机构在医院面前没有“可选择性”，原本应处于强势的付费方反成弱势，导致公立医院“店大欺客”，拒收医保病人。

　　而医保机构的软弱，也使得医院与患者发生纠纷时，缺乏对医院有效的制衡机制，患者处于劣势地位，有的被迫借助“医闹”解决问题，致使医患纠纷近年来愈来愈走向非理性。