河北省关于加强医保医疗协同推动支付方式改革提质增效的意见

河北省医疗保障局 河北省卫生健康委员会关于加强医保医疗协同推动支付方式改革提质增效的意见

冀医保发〔2024〕6号

各市（含定州、辛集市）医疗保障局、卫生健康委员会，雄安新区管委会公共服务局，省本级医疗保障经办机构：

在省委、省政府正确领导和国家医保局、卫生健康委精心指导下，在全省各级医保部门和广大医疗机构的共同努力下，我省医保支付方式改革坚持试点引领、阶梯式推进，提前一年完成国家医保局要求的“四个全覆盖”任务，目前已经进入完善机制、提质增效阶段。为进一步完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，健全完善全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制，现提出如下意见。

一、科学编制支出预算

各统筹区医保部门要以保障参保人基本医疗需求以及医疗发展刚性需求为前提，精准测算本地医疗机构前三年住院次均费用和住院人次，扣除异地就医、不纳入DRG/DIP结算等费用后，形成DRG/DIP基础预算。同时充分考虑支持新项目、创新药品和耗材以及突发情况，合理编制医保基金支出预算并确定预算额度，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。要建立完善预算调整机制，根据基金实际收入，综合考虑就医人数变化、待遇政策调整等因素，在医疗机构没有降低住院标准的情况下，可按程序对医保基金支出预算进行调整，提高医保基金使用效率，保障实际诊疗需求。必要时在确保基金安全的前提下，可动用历年医保基金结余，确保年度预算额度科学、合理、精准。

二、建立全省统一病种（组）目录库

省医保局以国家新版病种（组）目录库为基础，结合我省实际，在充分征求各统筹区医保部门和医疗机构、临床医护人员意见建议的基础上，建立全省统一病种（组）目录库、基层病种目录库、中医优势病种目录库。各统筹区要按照全省统一的目录库维护和调整病种分组，及时科学测算病种（组）分值和权重，并建立病种（组）分值、权重、医疗机构等级系数动态调整机制。医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核。

三、建立全省统一特例单议机制

特例单议机制是DRG/DIP改革的重要组成部分，对于保障重症复杂病例充分诊疗、支持新药新技术合理应用，解除一线医护人员收治危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治具有重要作用。

为进一步用好特例单议机制，省医保局建立全省统一规范的特例单议制度，将住院天数、住院总费用、监护床位使用天数、创新技术运用、转科或多学科联合诊疗、新增高值谈判药品等多种情形纳入特例单议申请条件。同时放宽进口、严把出口，取消单个医疗机构特例单议申请数量限制，申报周期缩短为每月一次。为确保评审过程科学公正、便捷高效，省医保局依托国家医保信息平台研究开发了特例单议评审模块，实现线上“双盲评审”。各统筹区要认真做好特例单议专家库的建立和维护，并精细组织好每月的评审工作，及时将评审结果和不通过原因反馈医疗机构。2024年要在年底前，对当年1-11月份各医疗机构申请的数量和审核通过的数量等进行公告并形成机制，今后至少每半年公告一次。

支持医疗新技术发展和应用，对于医疗机构申报的由医疗机构原创，并经省卫健委准许临床使用的原创型医疗服务项目，或其他省份已经开展、诊断或治疗疾病具有明显临床优势和经济优势，但我省目前尚未开展的引进型医疗服务项目，实行即申请即受理即办理。

在做好住院DRG/DIP支付方式改革的同时，各统筹区要积极探索开展按床日付费、门诊按人头付费等多元复合支付方式改革。对开展精神类、康复类疾病的医疗机构和科室不实行DRG/DIP付费。

四、加强与医疗机构的协商谈判

支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持。各统筹区要进一步完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制，以历史客观费用为基础，由医疗机构代表、临床医护人员和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。要建立医保支付方式改革专家组，由医保管理、病案管理、临床医学等方面的专家共同组成，不仅为当地支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构更好落实医保支付政策，也可负责特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。

五、严格落实预付周转金制度

各统筹区要严格落实预付周转金制度，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。各统筹区可根据基金结余情况，合理确定预付金的基础规模，年初向定点医疗机构预付至少1个月预付金，鼓励有条件的统筹区增加预付月数。预付周转金要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、配合推广药耗追溯码、落实信息化工作要求等方面表现较好的机构倾斜，并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等，保证医保资金安全。预付金拨付情况应及时向定点医疗机构公布，接受监督。

六、做好结算清算确保基金及时支付

对于DRG/DIP改革来说，只有真正实现了基金结算清算到位，拨付到医疗机构，才意味着整个支付环节的完成。各级医保部门要站在讲政治、守信用的高度严格履行定点服务协议，及时向定点医疗机构结算医保费用，同时指导定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理。按照省医保局《关于开展清理拖欠医保定点医疗机构医保费用专项行动的通知》（冀医保函〔2021〕48号）有关要求，今年8月底前各统筹区要对2023年以前按协议约定应付未付的医保基金（含委托其他机构经办的大病保险等基金）开展一次“回头看”和全面清理，坚决维护医疗机构合法权益。各地要将本次拖欠医疗机构医保费用清查情况、清查方案、拖欠金额、办理结果等“回头看”内容于8月底前报省医保局，省医保局将适时进行督导，对工作不力的统筹区予以通报批评。

各统筹区要认真组织开展月结算工作，进一步提升结算清算效率，原则上费用结算时间自申报之日起不超过30个工作日。要按照协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保既定的基金预算支出全部用于结算清算，保证医疗机构合法权益。要加快推进2023年度基金清算工作，确保6月底前全部完成清算。从2024年起，要在次年3月底前完成上年度清算工作。清算中要注重激励与约束并重，将医保绩效考核结果与清算政策相结合，让管理好、效率高、政策执行到位的医疗机构分享更多的医保红利。

七、定期通报支付方式改革相关信息

各统筹区要进一步落实向社会公布基金运行情况等要求，定期向定点医药机构通报本地区医保基金整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等信息，提高工作透明度。要以季度或月为单位，及时向医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况，指导医疗机构调整规范行为，有针对性的改进。要强化支付方式意见收集反馈，重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议，要整理分类后按程序报送。

八、加强基金监管力度

各统筹区要加强DRG/DIP付费方式下的医保基金监管，严厉打击虚假诊疗、转嫁费用、高套分组、低标入院、分解住院、重复住院、费用转移、虚假购药、非法倒卖医保药品等套取医保基金的行为，切实保障医保基金安全运行。既要防止医疗机构过度医疗，也要防止医疗服务不足、推诿重症病人等行为的发生。

九、加强支付方式改革宣传培训工作

支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。要建立支付方式改革网络志愿者队伍，组织精通支付方式改革的业务骨干及时关注、回应、解答医护人员和参保群众关于支付方式改革的各类反映和呼声，做到有问必答。

要进一步加大支付方式改革培训力度。加强对重点人员的培训，特别是各级医保部门实际参与改革工作的骨干人员。要分级分类培训，采取多种形式将培训开到医疗机构，增强临床医护人员的政策知晓度。9月底前，所有参加支付方式改革的医疗机构临床医护人员都要培训一遍。

要加强监测评估完善成效分析。要用好医保大数据，提炼总结好支付方式改革的成效和问题，不断优化和完善工作。在总结提炼方面要侧重于参保人感受、基金效率优化、三医联动协同治理等，各统筹区要积极提供好的做法和经验、先进典型。同时，把改革成效用通俗易懂的话上报当地党委、政府，争取支持。

十、进一步提高认识统一思想

推进医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要战略部署，是“三医”协同发展和治理的有力手段。各级医保部门要充分认识医保支付方式改革的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。各市医保局主要负责同志要加强对支付方式改革工作的领导，要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度支付方式改革提质增效工作；要加强支付方式改革与规划信息、筹资待遇、价格招采、基金监管等工作的协调配合，加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确目标任务和各自责任，形成工作合力。要坚持目标导向和问题导向，建立工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题，确保支付方式改革不断取得新成效。

河北省医疗保障局 河北省卫生健康委员会

2024年6月14日