湖南省落实按病组和病种分值付费2.0版分组方案

关于落实按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知

湘医保办发〔2024〕6号

各市州医疗保障局，省医疗生育保险服务中心：

根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），结合我省改革实际情况和年度改革工作有关要求，现就落实按病组和病种分值付费2.0版分组方案、进一步深入推进改革工作通知如下。

一、及时调整优化本地本组，推进2.0版分组落地应用。各统筹区要深刻认识2.0版分组对深化医保支付方式改革、更好发挥激励约束作用的重要意义，抓紧做好新版分组落地有关工作。省医疗保障局将依据新版分组抓紧测算下发区域DRG分组（2024版），长株潭衡区域年底前完成权重谈判；其他统筹区依据2.0版分组测算确定本地DRG细分组或DIP病种库，及时做好嵌入信息系统、配置本地参数等工作。全省各统筹区2025年1月起全面启用新版分组，具备条件的可提前启用。

二、完善用好特病单议机制，促进医疗机构合理收治。要高度重视特病单议机制，按照国家医保局有关要求，在纳入情形上要围绕“住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗”等方面，进一步放宽纳入范围；在评议周期上要定期审核评议，按季度或月及时组织；在纳入比例上要适当增加，按照不高于DRG出院病例5%或DIP出院病例5‰掌握。各地在保证审核评议科学性的前提下，可以灵活采取线上直接审核、县区交叉审核、协（学）会协助审核、分学科抽选专家审核等方式，提高审核评议效率。

三、提升经办服务管理能力，助力DRG/DIP付费平稳运行。各统筹区医保部门要科学合理编制预算并严格预算调整程序，认真落实“自申报截止次日起30个工作日完成月结算”的要求，提高结算清算效率。要将“医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩”纳入协议管理，并加强监督检查。要用好基金预付手段，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，对加强医保管理成效明显和作用突出的，可经申请后酌情提高预付金额度。2025年1月起对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地付费方式和标准进行管理，压实就医地属地管理职责。

四、加强数据信息公开公示，争取医疗机构支持理解。要落实向社会公布医保基金运行情况等要求，组织成立“医保数据工作组”，配合医保部门加强数据公开和情况通报。DRG/DIP入组、结算等情况要按季度或月及时全面向医疗机构反馈，预付金拨付情况应于每年年底向社会公布，特病单议申请数量和审核结果等要在每年7月15日、次年1月15日前公告，医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等要定期向定点医药机构通报，提高医疗保障工作透明度。

五、加大政策宣传培训力度，引导医疗机构协同改革。要围绕2.0版分组的新变化和政策制度的新调整，以医保部门和医疗机构相关负责同志等为重点，采取集中培训、以会代训、专题解读等多种形式，做好宣传培训工作，年底前完成全覆盖培训。宣传培训中，要动员医疗机构、医务人员主动参与支付方式改革工作，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，对涉及国家和省级层面的意见建议可由统筹区统一收集、按程序报送，对统筹区层面的问题应认真研究、及时反馈。

省医保局意见收集邮箱：HNDRGDIPtube@126.com

湖南省医疗保障局办公室

2024年8月13日