湖北省省内异地就医住院费用按病组付费医疗保障经办管理规程(试行)

省医疗保障局关于印发《湖北省省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》的通知

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

现将《湖北省省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

湖北省医疗保障局 2025年1月23日

湖北省省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）

第一条 为规范省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费工作中的审核、结算、清算、拨付等流程，切实提高医保基金使用效率，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号）等有关要求，制定本规程。

第二条 纳入DRG付费管理的异地就医定点医疗机构发生的省内异地就医住院费用，适用于本规程。

第三条 医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）要根据国家有关要求对省内异地就医住院医疗费用实行DRG付费，做好协议管理、数据采集，加强医保基金预算清算管理，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制，完善DRG付费信息系统应用，加强监测评价，健全医保协商谈判机制等，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。

第四条 异地就医定点医疗机构负责确认异地就医人员的身份、上传医保结算清单和费用明细、确认和反馈就医地审核扣减结果；就医地负责完成对上传费用的审核结算、协议管理和异地就医协同管理，参保地负责提供问题线索；省级经办机构负责组织对全省异地就医住院费用的结算清算、以及市州经办机构之间的业务协调。

第五条 将省内异地就医住院费用DRG付费纳入本地协议管理。就医地经办机构与定点医疗机构可通过签订补充医疗保障服务协议，也可在现有医疗保障服务协议中增加与DRG付费管理有关条款，明确双方权利义务。

第六条 与DRG付费管理相关的医疗保障服务协议内容原则上应包括：明确是否为DRG付费管理的定点医疗机构，定点医疗机构信息化建设、住院医保基金结算清单填报和上传等数据质量管理要求，定点医疗机构病案编码人员的相关职责及管理内容，经办机构与定点医疗机构日常结算方式和时限，DRG付费年度清算适用范围、方式及流程，定点医疗机构应用DRG医院绩效管理的相关规定，经办机构与定点医疗机构对于DRG付费领域的协商谈判和争议处理程序，经办机构和定点医疗机构应尽职责、义务及违约责任等。医疗保障服务协议内容应根据DRG政策的变化及时调整完善。

第七条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）要求，在协议中对定点医疗机构在DRG付费中发生的高套分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

第八条 DRG付费严格按照国家医疗保障信息业务编码的贯标要求，统一使用国家医疗保障局发布的医保版疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材等信息的业务编码标准。如国家对医保疾病诊断、手术操作以及其他业务编码标准进行调整，应及时执行新的技术规范和标准。

第九条 定点医疗机构住院服务的基本信息、诊疗信息、费用信息等严格按照国家医疗保障基金结算清单填写有关规定填报。定点医疗机构应健全完善医院信息系统，根据异地就医住院费用DRG付费需要进行升级改造，做好与省医疗保障信息平台的对接，及时、准确上传省内异地就医住院费用DRG付费数据，并做好数据安全维护。

第十条就医地经办机构要加强对定点医疗机构结算清单填报工作的指导、培训，建立采集数据质量监管机制，定期对医保结算清单采集数据的及时性和完整性等进行评估和通报。

第十一条 异地就医DRG付费执行全省统一的DRG付费分组方案。建立DRG付费分组动态维护机制，根据省医疗保障局的相关规定和要求，做出相应更新调整。

第十二条 异地就医DRG付费执行就医地病组权重。对在汉异地就医中病情复杂、治疗难度大、病组权重高的病组，试行期内可通过设置一定的分档系数适当提高病组支付标准。根据运行实际情况，结合临床专家提出的意见和建议，通过协商谈判适时调整分档系数。

第十三条 异地就医DRG按就医地政策规定执行，试行期内费率标准与就医地上年度清算费率一致。