湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)

关于印发《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》的通知

湘医保发〔2025〕4号

各市州医疗保障局、卫生健康委、药品监督管理局，湖南省医疗生育保险服务中心:

现将《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会

湖南省药品监督管理局 2025年1月22日

湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)

第一条 为增强全省定点医药机构相关人员诚信服务意识，维护公民医疗保障合法权益、确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号，以下简称《条例》)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”)、《国家医保局  国家卫生健康委  国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》(医保发〔2024〕23号)和《国家医疗保障局办公室关于印发〈医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程(试行)〉的通知》(医保办发〔2024〕34号)等精神，特制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于医疗保障行政部门、医疗保障经办机构(以下简称经办机构)对医疗保障定点医药机构相关人员(以下简称相关人员)的医保支付资格管理工作。

相关人员主要包括两类:一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员;二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人)和相关人员(包括药师)。

相关人员按照其执业(就业)的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。

第三条 省医疗保障行政部门负责统筹协调推进、监督指导全省医保支付资格管理工作，按照国家医保信息平台统一建设要求，完善医保支付资格管理模块，实现对相关人员医保支付资格信息省级集中，并向国家医疗保障局备案。

市州医疗保障行政部门应根据《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》和本实施细则，结合本地实际，按照医疗类、护理类、其他相关人员，非公立医药机构、公立医药机构分类分步骤稳妥推进本行政区域内医保支付资格管理试点工作。负责督促指导经办机构做好相关人员医保支付资格管理工作;并按照协商共治原则将相关人员医保支付资格管理情况通报同级卫生健康、药品监管等行业管理行政部门。

省医疗生育保险服务中心负责督促指导全省经办机构全面贯彻落实《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程(试行)》，各级经办机构应做好与本机构签订定点医疗机构医疗保障服务协议的相关人员医保支付资格管理有关具体工作，并负责做好政策宣传解读和舆论引导工作，积极推动医保支付资格管理制度落地实施。

第四条 各级医疗保障、卫生健康和药品监督等部门应当加强联系，依托“三医联动”信息共享平台，建立信息共建共享机制，合力推动医保支付资格管理和三医联动改革。

第五条 各级医疗保障部门应积极探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系;坚持正向引导，激励约束并重原则，建立健全医疗保障服务之星评选制度，发掘医疗保障领域优秀服务典型，树立优秀服务标杆，切实形成诚信践诺、履约办事、遵纪守法的医疗保障基金使用行业风尚。

第六条 医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关责任人员责任;医保经办机构对定点医药机构作出协议处理时同步认定相关责任人员责任。医保部门对相关责任人员的责任作出认定时应综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额多少以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定。

第七条 医保部门在责任认定时应充分听取当事人的陈述、申辩。对存在争议的专业问题，应组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。