广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程

参保人员凭医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡在已开通省内跨市就医直接结算服务的定点医药机构就医，遵守就医市定点医药机构就医流程和服务规范。

第二条 定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，参保市经办机构应简化异地就医备案手续，方便参保人员享受跨市就医直接结算服务。

第三条 参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，且参保人员未办理异地就医备案的，参保市应视同已备案，允许参保人员按参保市异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

第四条 定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件1），为参保人员办理直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。

第五条 参保人员省内跨市就医直接结算执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等有关规定；医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。

第六条 异地长期居住人员可以在备案市和参保市双向享受医保待遇。异地长期居住人员在备案市就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保市规定的本地就医时的标准。以材料方式办理备案的参保人员，备案有效期内回参保市就医可以享受医保结算服务，原则上不低于参保市转诊转院待遇水平；以个人承诺方式办理备案的参保人员，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案市和参保市双向享受医保待遇。

第七条 符合资质的就医市定点医药机构为参保人员提供门诊特定病种就医服务，应当确认参保人员门诊特定病种待遇认定信息，结算相应医疗费用。参保人员同时享受普通门诊和门诊特定病种待遇的，接诊医师应当分别开具单独的普通门诊和门诊特定病种处方，定点医药机构应当分别予以结算；参保人员同时享受多个门诊特定病种待遇的，接诊医师应当按照病种分别开具单独的门诊特定病种处方，定点医药机构应当分别予以结算。

第八条 省内跨市就医生育保险医疗费用直接结算执行全省统一的生育保险项目范围（见附件2），就医市定点医药机构为参保人员提供生育保险就医服务，应当选取相应生育保险项目标识，结算相应医疗费用。

参保人员发生终止妊娠、分娩住院期间和施行计划生育手术期间的诊治合并症、并发症的费用纳入省内跨市就医生育医疗费用直接结算范围。

第九条 参保人员省内跨市就医医疗费用直接结算时，国家医疗保障信息平台按照参保市政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医市定点医药机构。参保人员个人负担的医疗费用可使用个人账户支付。

第十条 逐步建立补记账机制。因医保信息系统异常、未备案等客观原因未能直接结算的，定点医药机构应当指引参保人员办理补记账手续，并原渠道退回应由医保基金支付的费用。

第十一条 参保人员未到定点医药机构办理补记账手续，其发生的就医费用符合参保市规定的，可向参保市经办机构申请零星报销。逐步建立零星报销协办机制。

参保市经办机构应当通过国家医疗保障信息平台向就医市经办机构和定点医药机构发送零星报销协办业务信息（详见附件3）。就医市定点医药机构应当在3个工作日内按照协办业务信息的要求将参保人员病历和医疗费用明细等资料通过接口方式上传至国家医疗保障信息平台。

就医市定点医药机构上传的参保人员病历和医疗费用明细等资料符合参保市报销规定的，直接通过国家医疗保障信息平台按照跨市就医直接结算规则对相关费用进行计算，参保市经办机构将应由医保基金支付的费用退回参保人员。

第五章 费用结算与年度清算

第一条 跨市就医门诊和住院等医疗费用结算，按国家和省有关规定执行。

第二条 省内跨市就医医疗费用结算流程如下：

（一）申报。每月10日前，定点医药机构根据上月发生的跨市就医医疗费用，按照国家接口规范进行对账及结算清单上传。就医市经办机构根据与定点医药机构对账确认后的医疗费用进行申报，通过国家医疗保障信息平台填报《广东省省内跨市就医医疗费用结算申报表》（相关表样详见附件4-11）。定点医药机构未按时进行对账确认的，则该医药机构当月费用的结算自动顺延至下一周期。

其中参保人和近亲属在省内不同统筹地区参保、近亲属在其参保市就医购药的，个人账户家庭共济部分由近亲属参保市医保经办机构每月按本地月结流程与定点医药机构结算，并向省医保中心申报。

（二）受理、审核和结算。每月20日前，就医市经办机构通过国家医疗保障信息平台对申报数据进行审核，审核完成后分别生成《广东省省内跨市就医医疗费用月结算审核说明》《广东省省内跨市就医医疗费用月结算审核支付表》《广东省省内跨市就医医疗费用月结算审核支付汇总表》《广东省省内跨市就医个人账户家庭共济使用基金清分表》《广东省省内跨市就医医疗费用月结算拨付计划表》（相关表样详见附件12-22），并送参保市经办机构确认。