十二五新医改 落实十七大精神是根本

　　三、积极促进非公立医疗卫生机构发展，尽快落实社会资本进入医疗行业的具体政策，加快推进多元办医格局的形成。准确把握并大力推广陕西神木医改成功的根本经验。

　　医改方案明确提出“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。” 然而，医改已经进入到攻坚的第三年了，社会资本进入医疗领域仍然没有实质性进展。公立医院在医疗服务供给和药品零售方面的行政垄断地位没有丝毫削弱。人民群众的看病难，看病贵困境并没有得到有效缓解。社会资本之所以不能大规模进入医疗行业，根源于卫生行政部门设立的高行政壁垒，卫生部门之所以高设行政壁垒，则根源于“管办不分”体制。由于管办不分，作为行业监管者的卫生行政部门拒绝客观中立地行使行业监管职能，而是利用这种行政监管权力设置行政壁垒，有意阻碍社会资本进入医疗行业，构筑并维护公立医疗机构的行政垄断地位。目前占中国医疗资源总量85%以上的公立医院如果仍是福利性的“公共品”，由国家“供养”，中国医疗市场就会没有活力，公立医院就会丧失竞争力和创新精神，医改的推进就不会顺利。

　　陕西神木为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，医改中吃透了“积极促进非公立医疗机构发展，形成投资主体多元化，投资方式多样化的办医体制”的医改方案精神，形成市场化为主导的医疗服务市场，轻松跳过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构垄断医疗服务市场的痼疾，以及其“管办不分”的体制弊端。神木在落实全民医保政策时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。从而也为神木实施顺利“全面医保”制度的建立和完善奠定了良好的基础。

　　神木医改取得很大成功，举世瞩目，亿万国人为之兴奋，相关主管部门却有意模糊神木医改成功的根本所在。神木医改告诉我们，医改主要还不是政府掏了多少钱，而是是否能够真正实现政事分开、管办分开，实现多元办医格局。要做到这一点，所需要的是有关政府部门摒弃部门利益，转变行政理念。

　　四、加快推进医药分开，新建社区医疗机构不再设药房，充分发挥现有社会药店的作用，节省国家财政资源。

　　十七大报告明确提出实行医药分开，医改方案也提出“积极探索医药分开的多种有效途径”。然而，改革两年多来，在医药分开方面基本上没有任何进展。

　　截止2009年底，全国共有社会零售药店38.8万多个，同期全国建立社区卫生服务中心（站）2.7308万个。社会药店无论在数量上和网点布局上都能够满足患者对药品的需求。新建社区医疗机构设置药房对国家财政资源是一个极大的浪费。而且现实是，即使执行基本药物“零差率”和财政补助政策以后，多数社区卫生机构的药品零售价格仍高于社会药店。2009年，全国社区卫生服务中心（站）诊疗数为376974907人次，照此估算，全国社区卫生服务机构每年药品调配次数约为4亿人次。而2009年，全国各类社会药店提供销售及服务达130亿人次。社会药店在接待能力方面完全能够满足患者的需求。

　　为贯彻落实十七大精神，促进医药分开，新建社区医疗卫生机构不必再设置药房，并逐步剥离所有实施“零差率”的基层医疗机构的药房，充分发挥社会药店在基层医疗服务体系中的作用，承担社区医疗卫生机构在药品调配以及公众健康教育方面的职能。

　　五、改革现有药品价格管理政策，完善药品最高零售价管理、取消药品加价率管制，充分发挥市场竞争机制的作用，形成医疗机构及医生主动降低药品采购价格的激励，消除药品回扣泛滥的制度基础，有效减少医务人员收受商业贿赂的规模和范围，最大限度保护医生。

　　我们认为，治理公立医院药价虚高的有效办法，绝对不是通过简单的降低药品价格，或类似安徽、山东等招标中“唯低价是取”的做法所能解决的。鼓励和推广这种做法，有可能增大药品质量风险。正确的方向应该是：而应该是以取消药品加价率管制包括药品零差价管制为治标之策，以消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革为治本之道。

　　为此，我们建议，国家层面完善最高零售价管理政策，尽快取消药品加价率管制包括零差率政策，必须指出，取消加价率管制核心是“取消管制”而不是“取消加价率”。具体操作办法为，不管是基本药物还是非基本药物，均明确规定以省级集中招标中标价为各类医疗机构最高零售价。在此价格水平之下，医疗机构自主确定零售价。实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预。批零差价收益归医疗机构所有。在财政不可能足额补偿、医疗服务收入短期内难以完全替代药品收益的情况下，政策制定应该承认现实，允许公立医疗机构合法通过药品收益获得资金补偿。可以明确要求各级公立医疗机构均须在政府的监管平台上进行采购，根据药品购销量对价格进行动态监管：那些采购量很大的药品很可能是医疗机构获利较大的药品，因此在此后的集中招标中适度降低中标价，而那些采购量很小甚至没有采购量的药品要么是卫生机构不需要，要么是中标价过低，此后的招标中可以考虑适度提高中标价，药品是事关人民群众生命健康的特殊商品，质量和安全性是第一位的，不能一味追求低价格。这样既有效控制了药品价格，又保障了公立医疗机构的正常运营费用。

　　上述做法没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好。零差价制度要求医疗机构以招标价零售基本药物，而上述做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。可以肯定，医疗机构尤其是基层医疗机构的实际药品零售价会低于招标价。因此，在这种做法下，人民群众得到的实惠比零差价制度下更大。

　　当然，不消除医院在药品零售环节的垄断地位，无法根本性降低药价，但是至少没有了加价率管制政策，医院也就没有了偏好购销高价药的毛病。尤为重要的是，这一政策会在医疗机构内部建立监督制衡机制，显著减少医疗机构及医生收受药品返利和回扣的商业贿赂行为。

　　上述政策是通过坚持最高零售价管制来控制药价。和加价率管制措施相比，最高零售价管制容易实施的多、也有效得多，监督医院是否遵守加价率管制，需要准确了解医院的采购价和零售价，而监督其是否遵守最高零售价管制，只需要准确了解其零售价就可以。而且，这里的最高零售价是通过企业之间的自由竞价形成的，比由发改委价格部门行政定价更符合市场原则，也解决了行政定价存在的弊端和困难。同时，在市场机制真正发挥作用的地方，地方保护主义也就自然没有发芽的土壤。

　　此外，在这一政策下，优秀的民族制药企业能够获得更大的市场空间。对推动民族制药企业发展有利。