防止基本药物从市场消失需科学管理

　　马红漫：别让基本药物也消失了

　　新医改再次努力对高药价说 “不”。近日，卫生部等9部门出台《关于建立国家基本 药物制度的实施意见》，正式启动国家基本药物制度建设工作。据实施意见，国家发改委制定了基本药物全国零售指导价，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。基本药物目录制度可谓是一项利国利民之策：一方面，药厂通过改剂型、改规格等变相涨价的行为将受到制约；另一方面，基本药物价格低廉、报销比例高等特点又会让广大患者受惠良多。但需要提及的是，如果考虑到目前医疗机构赢利模式的瓶颈因素，基本药物目录的出台最终能否真正起到抑制药价的 作用，公众仍需拭目以待。其实，有关部门针对药品零售终端的限价举措并非首次，但几乎每次都会落空。那些 出厂价仅几毛钱的药品，经若干流通环节后，往往要以几十元甚至上百元的价格面世，这种现象早已是司空见惯了。由此，市场难免对此次基本药物目录制度的实施绩效产生质疑，甚至担心基本药物也会“消失”。

　　表面看来，限价药品之所以会迅速 “集体消失”，是由于其特殊商品属性所决定的。药物本身需要在医疗专业知识的引导下使用，而信息的不对称致使患者并不具备自行决定用药品种的能力。药物之间的替代性由医生的偏好决定，所以医生掌握着市场供给的主动权。即便以纳入目录的基本药物为例，其中大多都属于处方药，需要凭借医生处方购买。由此，实际使用药物品种的选择权仍然留存在医生手里。赋予医生处方权本是为患者用药安全考虑，但最终却演变为把控药品使用的“指挥棒”。所以，一旦该“指挥棒”出现集体转向，某种药品在临床上“消失”就极有可能。

　　事实上，从根源上讲，药价高企的背后是医疗机构赢利模式的痼疾所致。一直以来，国家财政对医疗体系的支持力度十分薄弱，大型公立医院的财政拨款只占其支出的5%%~10%%左右。在现行的医药一体化体制下，药品经营成为医疗机构维系日常运转并谋取赢利的核心领域。而且，现行监管制度对药品暴利现象的约束力度偏弱。在国家基本药物制度里，虽然要求公立大医院必须把基本药物作为首选药物并达到一定比例，但在具体比例方面并无明确硬性的要求。由此，医疗改革举措一旦触及药价这一敏感的神经，医疗机构便会对相关药物采取“回避”战略，转而青睐其他不受政策约束的高价药物。由此可见，财政投入不足才是国内“看病难、看病贵”问题的关键所在。只要“以药养医”模式存续，任何调控药价的改革都会如同“隔靴搔痒”，难以最终奏效。

　　媒体近日报道，广东省将首先在深圳、湛江和韶关三地公立医院开展收取医师服务费的试点，在3至5年内逐步取消公立医院15%%以下的药品加价，改为收取医师服务费。此举首开“以技养医”的先河，可谓具有“破冰”意义。然而遗憾的是，类似的尝试只具有零散的区域特征，并未成为整个医疗体制改革的侧重点所在。拟议中的医疗体制改革方案，给出了3年投入8500亿元财政资金的目标。但这些资金将主要用于新农合与城镇居民医保，以及城乡医疗救助体系。扣除这些财政开支外，能够用于覆盖药品销售收入的资金微乎其微。

　　由此可见，现行的医疗机构赢利模式才是横亘在药价改革与公众福利之间的顽石。如果没有对财政投入体制进行彻底改革，那么在经济利益的驱使下，医疗机构仍然会本能地保护其既有利益。这将会是基本药物目录制度所不得不面对的现实问题。

链接：以国家信誉荐药 还要以国家信誉管药

　　18日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室举行国家基本药物制度启动实施电视电话会议，会上发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）三个文件。这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。   

　　相关报道见本报今日05版

　　这次，因为是“以国家信誉为老百姓举荐药物”，自然公众是寄予了很大期望的，冀望新制度的启动能保证老百姓用上物美价廉的药品，解决长期诟病的药价虚高的问题。有关专家称，建立国家基本药物制度具有划时代的意义。

　　事实上，早在1982年1月，中国第一部药品目录《国家基本药物目录》就已经下发，此后我国还公布过多版目录，但这些仅仅是目录，因为没有和临床使用、医疗保险等衔接，在临床的使用比例很低，没有产生影响。现在，“国家基本药物”已被世界各国广泛采用，170多个国家都采用了这种制度。根据报道，这次公布的基本药物，将具备四个功能：临床必需，少了它，就治不了病了；安全有效；使用方便；价格低廉。

　　但要真正发挥作用，仅有一个目录是远远不够的，相关的管理配套必须跟上。已经列入名单目录的基本药物，都不是独家生产，同一种药物有几十家甚至上百家厂家生产，而且，随着基本药物目录公布，生产基本药物的药企将会越来越多，而有关规定要求，一个省所有公立医疗机构使用的基本目录药物，皆由一个省级政府机构来招标采购，想想看，这将是多大的一个寻租空间，招标者能否经得住厂家的公关是一个很大的问题。一旦在这个环节出现了问题，那么将会带来两方面的隐忧：一是药品质量将难以保证，而且药价也很难做到真正的“零差价”，因为羊毛总要出在羊身上，各种公关的费用最终还是会强加到药价身上；其次，在使用上能不能做到真正透明也是个问题。因为，除了专业人士以外，一般患者很难分清哪些是基本药物，哪些不是，如果在医生开出的处方当中，有非基本药物名单目录当中的，患者应该有知情权，医生有必要对患者交待清楚使用这些非基本药物的理由，如果没有一定的约束，医生想怎么开还怎么开，那么“这个基本药物名单”也就失去了意义！

　　国家基本药物制度是一个复杂的系统工程，涉及生产、配送、定价、配备使用、报销以及零差率销售政策等各个环节，哪一个环节落实不到位、衔接不上都将影响实施效果，如果众多的环节出现问题，将动摇这个制度的根基。好的制度，还在于好执行！国家以“国家信誉为老百姓举荐药物”，有关部门更应该“以国家信誉为老百姓管药”，基层医院更应该“以国家信誉为患者用药”。