全额免费医疗国内外都没有这等好事

　　医改进行时，免费医疗真会实现吗？

　　11月23日，国家发改委明确了下一步的医改方向。降药价的再次重申固然让人们欣喜，但人们对于“提高诊疗费”政策的出台却充满担心。虽然这一政策是对医生价值的充分体现，但对百姓来说，并没有看到实惠所在。他们害怕，药价未降的“雪”未消，又徒增提高诊疗费的“霜”。毕竟，正如某些专家所说，中国之所以“看病贵”，症结在于自己腰包掏得太多了。

　　看病不用自个人掏钱，无疑是很多老百姓埋在心底的期待。可俗话说，天下没有免费的午餐，不客气地说，具体到人口基数庞大的中国，难度更大。

　　能否免费，政府有无经济能力承担是重要影响因素。毕竟百姓少掏了，政府就得多掏。尽管财政投入过低近些年来备受指责，但要政府完全免除这么大笔费用，铁定不现实。那么，放眼国内外，有完全意义上的全民免费医疗吗？答案是否定的。就目前来看，国内免费医疗的“明星”当属陕西省神木县，争论一直紧随着关注，正如媒体质疑的，没有参加当地医保的人无法享受免费，而且居民还是需要缴纳一定费用的。在国外，以挪威、芬兰等人口少、经济发达国家为代表，被认为是全民免费医疗，但同样并非一分钱都不用花。看病仍需自掏腰包，只不过在高福利的优势下，老百姓支付的占整个医疗费的比例很小，加上人均收入高，大多能轻易承担。

　　更何况，免费医疗若处理不当，确实容易成为看上去很美，却无实质价值的“花瓶”。因为这可能带来两大弊端，一是医疗资源被滥用，容易出现“能拿白不拿”的心理。这显然无助于降低医疗成本，对政府来说会是个越滚越大的包袱。二是医疗效率降低，服务质量下降。医疗机构是医疗服务的提供方，免费医疗状况下，它无法从被服务者——患者身上获取利益，其积极性、责任心提高是个大问题，人浮于事或许就很难避免了。

　　由此看来，一分钱都不掏，全扔给政府，国内外都没有这等好事，而且即使有，也会带来许多问题。不过，这并不意味我们可以对老百姓看病贵、看病难问题视而不见，充耳不闻。没有人会否认，看病给中国老百姓带来沉重负担的现实；也没有人会否认，降低百姓看病负担的必要性，让他们在疾病来袭时，生活仍有保障、仍有信心面对。但我们期待，一系列改革能够让百姓看病时，从自己的口袋掏的钱少些，再少些。

　　要做到这，还得靠医保。除扩大医保覆盖面之外，医保保障程度也需加深。在大病医保方面，尤其需要研究。重大疾病放到整个社会比例可能是低的，但具体到家庭，就成“不可承受之重”的负担了。这成为很多家庭因病致贫、因病返贫的原因。对于那些支付能力差的人，必须提供医疗救助。神木尝试值得提倡，应通过医疗费用支付方式改革、药价调整、医保费用总量控制等方式，千方百计降低百姓的医疗支出，这点永不为过。

链接：免费医疗是个乌托邦

　　笔者曾经分析认为，如果医疗改革不重视和切实发挥市场在配置资源中的基础性作用，进而使医疗服务价格自动回落到合理水平的话，就不会有真正的行业公平与效率。尤其是，在一个政府主导的医疗体系内，一定会有人浮于事的公地悲剧出现，大量公立医疗机构冗员充斥，最终导致财政不堪重负。如果那时再来一次从“给钱”到“给政策”的改变，将是中国社会不堪承受之重。

　　目前，陕西神木县的“全民免费医疗”制度正在面临公众和医院的双重道德风险的考验。据5月17日 《华商报》报道，该制度自3月1日起 实施两个多月来，7家定点医院病床全部爆满，要想急着住院，就得找熟人说情。累积效应下的病床爆满是可以理解的。受到免费医疗的诱惑，有的患者是生病后非等到 3月1日 以后再看；有多年看不起病的患者终于有了看病的机会。长期以来农村医疗欠债太多，到“免费时期”自然会有一个集中还债过程；还有的是小病也非要住院当大病治；亦有的是占着床位不出院……

　　在“免费”激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，其结果可能会带来逆向选择，财政入不敷出，无法维系现有的医疗保障水平；同时，长此以往患者还有可能面临另一重道德风险，就是不是针对政府财政的道德风险，而是医院、医生面对病患的道德风险，包括时间，包括机会成本。即在政府大幅度减轻公众就医的费用负担的同时，却不足以保证其就医效率，最短四、五天，最长一、二十天才住得进院，甚至出现了两个月没住进去、不得不专门在县城租房等待的病人。若进一步演化下去，则不难想见，一些有权、有钱的人可能通过权力分配或收买的方式优先获得医疗服务，而大量穷人则被排斥在外，从而与医改的初衷形成巨大的背离。

　　给神木医改注入市场经济因子，使走向一个自我调节、自我纠错的良性轨道上来，是完全可能的。办法之一是将“全民免费”转移到“全民医保”思路上来，适时引入第三方管理模式。即全面开放医疗市场准入，取消医保定点医疗制度，将财政主要经费从投资医疗及报销制度转向主要用于为全民买医保。向谁买医保？向市场自由、独立竞争的社会保险机构买医保。如是，医院和患者都将受到医疗保险机构的制约，双方的道德风险有可能因此降低。办法之二是“珠海模式”，除非是市场主体无法生存的偏僻农村，该市坚持在城市社区实行政府面向众多民营医疗机构购买服务，与国家医改方案规定的“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”办医原则有所不同，在这个城市，被纳入公共医疗保障体系的医疗机构中，民营机构占90%，其运作效率，包括缓解就医难度、提高服务以及治疗质量等诸环节在内的综合运作效率，当远在神木县的纯政府主导模式之上。当然，办法之一将是“珠海模式”的进一步改良方式，就是将医保本身也纳入市场竞争范畴，而不是由政府独家包办。

　　市场经济是人类最公平、最高效的一种制度安排。中国市场经济30年的历史也已经充分证明了这一点。但令人忧虑的是，我们还是常常忽略市场对资源的基础配置作用，甚至把垄断前提下的逐利行为也当成市场化的原罪而不加辨析地批判和排斥，典型的就是在教育和医疗领域对市场的天然反感。这并不利于相关领域的改革成功。须知，在相关领域，政府责任与市场经济完全可以并行不悖：谁家的孩子谁抱走，政府保障公民基本医疗和教育权利的责任，完全可以通过全民医保、教育券等形式将权利落实到公民个人，使责任回归政府；而教育机构和医院则完全可以成为自由公平竞争的市场主体，将市场还给市场。而相关主管部门则彻底告别“权力部门化，部门利益化，利益法制化（如设置过高的行业准入门槛等）”，真正实现管办分离，成为维护市场自由公平竞争的中立裁判者和“守夜人”！