医保定点医院管理难点解析

　　1、定点医院对基本医疗保险政策认识及服务的宣传力度不够。定点医院的医生与医护人员对医保政策了解的就不深不透，医生开处方还是沿用过去的老习惯，医生开什么药，患者就用什么药。定点医院对参保人员到医院看病住院　正确引导参保患者合理治病用药宣传不够主动积极。

　　2、定点医疗保险管理机制不完善，管理人员少，人员素质有待于提高，医疗保险经办机构人员每月将定点医院所发生的费用审核结算，进行汇总：人均医疗费统筹支出，个人自负额，药品费，检查费，治疗费等与考核表对照分析，业务繁杂量大，基层医疗保险管理机构、人员不到位，经费场地不到位，缺乏专业人员，管理人员素质不高缺乏经验，亟待政治过硬，业务精良，懂经验，会操作的专业技术人才，管理人才。

　　3、对定点医院的管理手段落后。社会保险基金管理中心虽然与部分定点医院实现了计算机信息系统网络管理，但是还有相当一部分一级、二级医院还没有网络管理，即是网络管理了系统设计不十分合理，无法同时实现与医院的有效结合。比如参保人员住院期间所发生的药费、检查费、治疗费等不能利用计算机网络计帐结算出院，只是采用医院原有的手工结算办法办理出院手续，然后再将相关数据录入社保基金管理中心的结算系统进行数据的维护结算，这样无非加大了工作量和增加了成本。

　　4、补偿机制不够完善，各大小医院不论是财政或企业对定点医院都有不同程度的补贴，但是“以药养医、以检查养医”的传统机制还未能从根本上扭转，定点医院追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下医院普遍都养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯，尽管相关部门给医院补贴了一部分，但医院靠药品收入来补贴经费不足的运行机制没有从根本上得到解决，有些医院为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开医疗保险机构的管理，成为对定点医院管理的难点。

　　四、加强定点医院的管理的主要对策

　　1、加强法制宣传和教育，规范医疗行业的行医行为，完善经办机构服务管理机制，以“服务协议”约定的形式明确双方的权利与义务，对定点医院进行考核考评，，执法形成制度化，加大违法违规人员的处罚力度，有效遏制违规医疗行为的发生，充分发挥医疗保险“社会稳定器”的作用。

　　2、定点医院要加强培养高素质的医院管理人才，医疗保险工作是一项全新的工作，医疗保险比其它四大保险起步晚，缺乏管理经验，要在管理中不断的总结经验，提高人员素质，为此必须培养高素质的医院管理人才，，这对促进医保事业的发展至关重要。

　　3、引进现代化的管理手段，完善医保计算机系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度的改革本身对计算机信息建设提出了很高的要求，要认真的总结过去管理中的不足，强化管理手段。　首先要完善内部的信息系统建设，强化住院病人费用的管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理的用药检查检验的漏洞和搭便车开药等现象。

　　4、确保基金的合理支付，在规范管理严而不死、应治必治，防止浪费的原则下，加强对定点医院的监督管理。从根本上规范行医行为，完善政策是确保基金使用的关健，对医疗费用支出具有较强的控制作用。目前我师已先后出台了一些管理措施及办法，对定点医院住院人次试行量化管理，年度平衡等，但还是不尽完善，规范定点医院的医疗行为，保证定点医院的规范操作。

　　5、坚持医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革的协调配合。在定点医院的选择上，要真正建立起竞争的准入与退出机制，放宽参保职工选择定点医院的限制，促进定点医院间的合理竞争，完善、细化定点医院的管理协议和管理措施，医院要严格实行药品集中招标采购制度，定点医院要提高服务质量，健全服务制度，规范业务流程，制定服务标准，保证定点医院服务与效率双丰收。

　　在建立社会主义市场经济体制中，建立以人为本，和谐社会，基本医疗保险制度改革已成为社会各方面所关注的焦点，我们要解放思想，更新观念，不断探索与创新适应社会主义市场经济体制，促进社会公正、稳步、健康、协调发展的医疗保险制度，这是建设有中国特色的社会主义事业复杂系统工程的重要工作。