国家医保局发布2.0版DRG付费分组方案和DIP付费病种库

国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，国家医保局组织专家研究制订了按病组(DRG)付费分组方案2.0版和按病种分值(DIP)付费病种库2.0版(以下合并简称为“2.0版分组”)。现印发给你们，并就做好分组应用及支付方式改革相关工作通知如下。

一、做好2.0版分组落地执行工作

(一) 加快推进2.0版分组落地。各地要高度重视2.0版分组落地使用工作，充分认识2.0版分组对于加强医保支付管理，提高医保基金结算水平，推动支付方式改革纵深发展的重要意义。原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年
12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

(二) 结合实际调整本地分组。在坚持DRG核心分组(ADRG)全国一致，DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组(DRGs)和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地
参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。

(三) 用好特例单议机制。特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接
能治。

对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5%以内。统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评
议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

(四) 加强2.0版分组培训解读。各地要加强对2.0版分组的培训，重点内容是DRG/DIP分组的新变化，解读入组规则和影响因素，充分体现贴近临床、符合实际的分组调整导向。要采取多种形式将培训覆盖到各级医保部门、各级各类医疗机构，要突出重点对象，覆盖医保部门实际从事相关工作的行政、经办、
执法人员以及医疗机构分管负责同志、医保办工作人员，切实提高医保支付方式改革相关业务能力，保障2.0版分组落地实施。

二、提升医保基金结算清算水平

(一) 不断提升医保基金结算清算效率。各地要加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。要注重激励与约束并重，将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合，让管理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保红利。

各统筹地区要认真组织开展月结算工作，进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。按季度或月及时全面地向医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况，指导医疗机构调整规范行为。医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分
配指标挂钩。

(二) 鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有关要求，支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等，保证医保基金安全。预付金拨付情况应于每年年底向社会公布，接受监督。