河北省DRG和DIP付费特例单议经办管理规程(试行)

河北省医疗保障局关于印发《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》的通知

冀医保规〔2024〕5号

各市（含定州、辛集市）医疗保障局、雄安新区管委会公共服务局、省本级医疗保障经办机构：

《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》已经省医保局党组会议审议通过，现印发给你们，请严格遵照执行。

河北省医疗保障局 2024年7月24日

河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）

第一条 为深入推进我省医保支付方式改革，规范特例单议工作流程，支持医疗机构开展新技术、收治疑难杂症，根据《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》等有关规定，结合工作实际，制定本规程。

第二条 本规程适用于河北省纳入按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费管理的所有医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条 省医保局指导各统筹区开展特例单议工作，并建立全省统一的特例单议专家库（以下简称专家库）。

第四条 特例单议专家由所在定点医疗机构推荐，经统筹区医保部门审核通过后纳入专家库，由省医保局统一管理。专家库原则上由副高级及以上技术职称的在职医务人员组成，具备开展特例单议审核工作的专业要求，并满足以下条件：

（一）具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无刑事犯罪记录或违反其他法律、法规规定的行为。

（二）年龄在65周岁以下，身体健康。

（三）熟悉医保支付方式改革相关政策，熟练掌握DRG/DIP付费理论，具备独立开展特例单议审核工作的能力。

（四）自愿接受纪检监察机关、有关单位、社会各界等的监督。

第五条 特例单议工作原则上每月开展一次，分为申报和审核两个阶段，实行线上申报和专家盲审。

第六条 特例单议病例由定点医疗机构通过国家统一医保信息平台特例单议模块每月10日前申报，特例单议专家在全省范围随机分配待审病例。

第七条 符合下列条件之一的病例，可申报特例单议：

（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（二）住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

（四）需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；

（五）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的。

第八条 特例单议申报材料主要包括：

（一）病程记录（按日期顺序，含疑难、危重病例讨论记录、术前讨论、手术计划书、手术（操作）记录或分娩记录、死亡病历讨论记录）。

（二）出院记录或死亡记录、麻醉记录、各项检查报告单（含超声报告单、X光报告单、CT报告单、MRI报告单、核医学报告单、心电图报告单、病理报告单、各种腔镜报告单）。

（三）化验单、输血单、医嘱单（含长期医嘱、临时医嘱）。

（四）收费明细清单。

（五）其他材料。

以上材料均以电子病历形式通过数据接口上传。

第九条 特例单议审核流程：

（一）初审。按所属学科，由信息系统将病例随机分配至3名非病例申报医疗机构的专家进行线上盲审，专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构。初审一般应于5日内完成。专家对病例是否符合特例单议条件作出判定，依据诊疗规范和诊疗原则对病例费用合规性、合理性进行审核，标识出不合理费用，填写审核意见，作出初审结论。3名专家一致审核通过的病例视为通过，凡有1名专家审核结论为不通过，即为不通过。

初审结论及处置分为以下四种情况：

1.通过特例单议，不存在不合理费用。统筹区按照结算办法对此病例进行结算。

2.通过特例单议，存在不合理费用。系统将专家标注出的不合理费用反馈给申报该病例的医疗机构，对于医疗机构认可的费用，由医保经办机构确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算；对于医疗机构不认可的费用，医疗机构可申请进入不合理费用复审。

3.不通过特例单议，不存在不合理费用。医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

4.不通过特例单议，存在不合理费用。医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

（二）复审。医疗机构对初审结论存在异议的，可在初审结束后2日内提出复审申请。初审不通过的病例，进入整份病例复审；存在不认可费用的病例，进入不合理费用复审。复审一般应于3日内完成。医疗机构阐明申诉理由，并可补充提交相关佐证材料。系统将病例随机分配至2名非病例申报医疗机构的专家进行复审，专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构。

1.对于整份病例复审，专家需判定病例是否符合特例单议条件，并审核初审标识出的不合理费用。2名专家复审结论全部为通过视为复审通过，否则为不通过。由医保经办机构对每位复审专家认定的不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。不通过的病例即退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

2.对于不合理费用复审，专家不再判定是否符合特例单议条件，只需对初审标识出的不合理费用进行审核，由医保经办机构对每位复审专家认定的不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。

复审结论不再接受申诉。

（三）核定。各统筹区医保经办机构对专家结论进行审核后，将最终审核结论推送至病例申报定点医疗机构。

第十条 各统筹区医保部门应当充分调动专家参与特例单议工作的积极性，可视专家工作量和完成度对其所在定点医疗机构在绩效考核时给予适当加分奖励。省医保局将视工作进展情况研究建立特例单议审核专家费用补偿机制。

第十一条 各统筹区医保部门应当加强专家的监督管理，定期对通过特例单议的病例开展随机抽检。对未严格执行特例单议审核流程、标准或徇私舞弊将不符合标准的病例判定通过的专家，取消其特例单议专家资格，通报所在定点医疗机构，并对所在定点医疗机构绩效扣分处理。

第十二条 各统筹区医保部门应当强化基金安全意识，加大对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为的监管力度，对各审核阶段发现的欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金等行为，依法依规处理。

第十三条 本规程自2024年8月1日起执行，试行期1年。

第十四条 试行期内，国家出台相关政策文件的，以国家文件为准。