江西试行中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理

四、医保支付结算

（一）定点医疗机构在参保人就医诊疗时以中医诊疗为主，体现特色中医诊疗服务，参保人出院结算后，按统筹区DRG/DIP结算要求上传医保结算清单（含相关费用及字段），其中西医主诊断上传中医优势病种中该病种对应的西医诊断编码，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。对病组（种）中治率（中医医疗服务项目、中药饮片、中成药三项费用之和占住院医疗总费用的比例）达到50%以上的病例，按与其对应西医诊断病例的DRG/DIP病组（种）同等医保支付标准进行结算。

（二）在月度费用预结算时，医保经办机构按照DRG/DIP计算结果，审核定点医疗机构开展中医优势病种病例的住院费用，经审核符合中医优势病种住院结算的，以该中医疾病名对应西医诊断名称形成的DRG/DIP病组（种）费用同等的分值、权重和预算费率、点值、系数进行预结预拨或与本统筹区的月度结算政策保持一致，按照一定比例进行预结预拨。

（三）参保人员在同一次住院治疗过程中，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，可不列入（或可退出）中医优势病种按疗效价值付费，及时向统筹区医保经办机构报备，纳入按DRG/DIP付费，符合条件的还可申请特例单议。

五、严格就医管理

定点医疗机构严格按照诊疗规范、临床指南和临床路径，以及医保基金管理使用的有关规定，因病施治、合理治疗，规范中医治疗行为，提升中医服务能力。

（一）把握入院标准。定点医疗机构应严格执行优势病种支付政策，根据临床表现，严格把握收入院标准，不得通过降低入院标准、放宽操作/治疗指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入中医优势病种付费；明确中医诊断，及对应的西医诊断，符合中医优势病种对应的医疗服务项目，以主要诊断为依据，要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证，严格掌握收治标准，在保证医疗质量的基础上，提供合理医疗。

（二）规范住院治疗。严格执行中医优势病种制定的临床路径、诊疗方案，按照中医药服务特点，根据病情采取相应的中医辨病辨证治疗、中西医结合治疗，实施辨证施治，在保证医疗质量基础上，选择中医适宜技术进行诊疗，达到疗效最佳临床治愈效果。不得将符合条件的病例不纳入或退出优势病种付费；不得推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地定点医疗机构就医；不得分解住院、减少必要服务、降低服务标准；不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费；不得额外收取与疾病诊疗无关的医疗费用。