浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)

浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委 浙江省药监局关于印发《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知

各市医疗保障局、卫生健康委、市场监管局：

现将《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会 浙江省药品监督管理局

2025年2月27日

浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步规范定点医药机构相关人员使用医疗保障基金行为，维护医疗保障基金安全，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》）等规定，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于本省行政区域内医疗保障部门对医疗保障定点医药机构相关人员（以下简称“相关人员”）的医保支付资格管理工作。法律法规、规章另有规定的，从其规定。

第三条 本实施细则所称医保支付资格是指相关人员依据医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）而取得涉及医疗保障基金使用的医药服务资格（不涉及行政准入和事前备案）。未取得医保支付资格的人员，提供的医药服务所产生的费用，医疗保障基金不予支付结算。

第四条 本实施细则所称相关人员是指定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：

（一）定点医疗机构为参保人员提供使用医疗保障基金结算的医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医疗保障基金结算审核的工作人员；

（二）定点零售药店为参保人员提供医疗保障基金结算的医药服务的责任人，即药品经营许可证上的法定代表人（负责人）、主要负责人，药师、执业药师。

第五条 各级医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，指导监督医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）实施相关人员医保支付管理工作。

各级经办机构负责定点医药机构相关人员医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。

定点医药机构应动态维护本机构相关人员登记备案信息，形成“一医一档”。建立内部管理制度，落实对相关人员的管理要求，开展医疗保障政策法规和相关知识的培训。鼓励定点医药机构将相关人员记分处理情况与年度考核、职务职称晋升、评先评优等相挂钩。

第六条 各级卫生健康部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医疗保障行政部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。

第七条 各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医疗保障行政部门移送的定点零售药店责任人员记分与处理情况进行后续处理。

第二章 资格取得

第八条 相关人员根据其执业（就业）的定点医药机构与经办机构签订的医保协议，即获得医保支付资格。相关人员应当按照医保协议约定，作出并履行服务承诺。

服务承诺指相关人员以规范形式作出的合法合规使用医疗保障基金的书面承诺。

第九条 定点医药机构自签订医保协议之日起5个工作日内组织相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺。承诺内容包括遵守法律法规、规章政策和医保协议使用医疗保障基金，承诺为参保人员提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医疗保障基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等。

第三章 登记备案

第十条 定点医药机构应通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对作出服务承诺的相关人员予以登记备案，取得统一的医疗保障信息业务编码，为参保人员提供医药服务，并纳入医保监管范围。

第十一条 登记备案内容包括：相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。

登记备案应当做到信息全面、及时准确、动态更新。

第十二条 经相关行政部门许可多点执业的医师或者多点就业的相关人员，执业、就业的定点医药机构均应为其登记备案及状态维护，实现联动。

第十三条 登记备案状态包括：正常、暂停、终止。

（一）登记备案正常状态的相关人员正常开展涉及医疗保障基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（就业）的定点医药机构按规定向经办机构申报医保费用；

（二）登记备案暂停状态的相关人员，经办机构不予结算其在暂停期内提供服务发生的医保费用，急诊、抢救等特殊情形除外；

（三）登记备案终止状态的相关人员，经办机构不予结算其在终止期内提供服务发生的医保费用，急诊、抢救等特殊情形除外。

第十四条 相关人员经首次登记备案的，状态即为正常。定点医药机构应当根据经办机构记分结果，动态维护相关人员的登记备案状态。

第十五条 登记备案状态为暂停或者终止的相关人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医疗保障基金结算。

第十六条 定点医药机构或者部门（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停；定点医药机构被解除医保协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。

相关人员对违法违规使用医疗保障基金行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。