10.建立医疗总费用不合理增长控制机制。统筹区住院医保基金预算超支的，以同级别医疗机构费用支出平均增长率为基数，结合核定床位数和开放床位数情况，对超过基数的部分按不超过30%的比例予以扣减点数；对低于增长基数的按不超过20%比例予以激励。医保基金预算未超支的，可参照执行。
新开业医疗机构第一年业务量可不计算在内；社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构除外。
三、优化激励规则
11.促进中医药传承创新发展。落实DRG中医细分组方案，提高病组支付标准，支持中医优势学科、中医优势病种发展。完善以中治率等6个指标构成的DRG中医考核指标体系，健全激励系数与中药饮片帖均费用挂钩机制，对中药饮片帖均费用下降或上涨的中医类医疗机构，增加或扣除一定比例的激励系数。
12.完善国谈药品激励机制。建立创新医药技术激励、特例单议、点数激励等多层次激励机制，持续加大国谈药品落地支持力度。对未纳入浙江省创新医药技术目录的国谈药品，以住院部分使用金额为基数，年终清算时按不超过10%的比例折算成点数予以追加。
13.落实创新技术激励政策。对全省统一遴选产生的创新医药新技术，按照《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法》规定，落实激励措施，促进创新医药技术及时进入临床使用。
14.加大对部分学科的激励力度。合理提高儿童专科、老年病例、产科、重点临床专科和精神专科医院的差异系数，以清算年度内医疗机构住院小于等于6周岁人次占比、大于等于80周岁人次占比和分娩人次占比与统筹区平均指标的相对值分别确定激励系数，精神专科医院的床日付费标准提高5%。
15.探索高值医用耗材分离单算。选择部分集中带量采购高值医用耗材与DRG病组分离单算，降低集采高值医用耗材所涉病组基准点数，根据医用耗材实际使用量计算结余留用金额，鼓励医疗机构使用集采高值医用耗材。
对分离单算的高值医用耗材集采结余的费用，三年返还比例分别为30%、20%、10%；2025年后完成集采的高值医用耗材，可适当提高结余留用比例。
16.建立医保基金预付制度。根据医保基金结余情况，商同级财政部门建立完善医保基金预付金制度，帮助定点医疗机构缓解资金压力，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
四、升级数字规则
17.应用国家DRG管理系统。2025年1月1日起，全面应用国家局DRG功能模块，实现“质控、入组、月结、审核、清算、评价、监管”全流程线上管理。
18.强化医保结算清单过程管理。不断丰富结算清单质控规则，持续加强医保结算清单过程管理和结果监管，不断提升结算清单数据的准确性和规范性。
19.推进DRG病案智能审核工作。建立DRG审核闭环管理链路，全面梳理审核流程，强化内控管理。依托AI技术和第三方力量，加快完善“DRG审核”模块，探索推进DRG病案智能审核，从现有单纯的以项目费用审核转变为费用与病案相结合的多维度审核。
20.加快DRG“医保管家”建设。拓展DRG“医保管家”功能，落实DRG“月度监测、季度分析、年度通报”工作机制，做好“关键指标、主要指标和全量指标”分级分类监测，定期向定点医疗机构全面公开医保基金使用分析结果。
21.建立警示通报制度。加强DRG月度审核，对医疗费用与医保基金异常增长，分解住院、分解费用、低标入院等违规行为较多，违规情节严重的医疗机构及时予以预警，视情公开通报。
22.建立医保数据工作组。进一步落实向社会公布医保基金运行情况等要求，成立医保数据工作组，配合医保部门加强数据分析，及时、全面、准确通报医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据与医疗数据共享共通。
五、强化监管评价
23.规范外配处方管理。指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应通过医保电子处方中心提供处方外配服务，由患者凭医保电子处方自主选择定点零售药店购买，其费用纳入住院总费用进行清算，在拨付时予以核减。
24.完善省级医疗机构分院（院区）管理。支持各地加强对当地政府投资建设的省级医疗机构分院（院区）的管理，可通过协议约定方式，对分院（院区）所在地参保病人在总院住院作出规范和约束。
25.开展DRG点数付费交叉调研。各统筹区每年至少组织开展一次DRG点数付费交叉调研，严格按《浙江基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》等规定，对分解住院、分解费用、低标入院、低病高编、故意让患者自费结算回参保地报销等违规情形扣除病例点数。
六、规范清算工作
26.建立医保协议履行综合考核结果与DRG清算挂钩机制。加强对定点医疗机构履行医疗保障协议情况的综合考核，强化结果运用，将考核结果与DRG清算挂钩，根据结果给予相应的点数激励，以有效激励和约束医疗机构。
27.制定具体清算规则。省、市医保部门要结合当地实际，研究制定具体清算规则，集体研究同意后组织实施。要加强统筹安排，制定计划，倒排时间，确保在次年5月底前高质量完成清算工作。
28.强化清算过程管理。省、市医保部门要健全清算工作机制，主动接受纪检监察部门的监督，对清算中的个案问题处理，参照“三重一大”事项决策机制集体研究决定。
以往有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件：浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法
浙江省医疗保障局 2024年12月24日
附件：浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法
为深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，鼓励定点医疗机构积极收治复杂危重病例，根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）有关规定，结合工作实际，制定本办法。
一、适用范围
单次或连续住院天数在60天以下（新生儿除外）的特殊病例，符合下列情形之一的，可申报特例单议：
1.病例所在病组的基准点数在200点（不含）-300点（含），且住院均费在病组均费3倍以上（不含）的病例；
2.病例所在病组的基准点数在300点（不含）-500点（含），且住院费用在病组均费2.5倍以上（不含）的病例；
3.病例所在病组的基准点数在500点（不含）以上，且住院费用在病组均费2倍（不含）以上的病例；
粤公网安备 44190002000244号