4.新生儿体重小于1500克，总费用为全市均费2.5倍及以上，且为病组均费1倍及以上的病例。
其他复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，可申请特例单议。新增纳入国家医保药品目录，且属于填补保障空白或大幅提高保障水平、历史数据难以反映实际费用的药品，相关病例可申请特例单议。
二、申报程序
1.申报周期。特例单议以季度为一个申报周期。
2.申报路径。对上一审核周期内符合特例单议申请条件的病例，定点医疗机构应于每季度第一个月的前15个工作日内，通过浙江省医疗保障信息平台，向统筹区医保经办机构逐例申请特例单议，提交申请理由、适用情形并提供相应的证据资料，包括但不限于入院记录、出院记录、病案首页、病情记录、医嘱、检查或化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等。
3.申报数量。原则上不超过申报周期内DRG出院总病例数的5‰。年度清算前，允许医疗机构对申请的特例单议病例进行调整，调整数量原则上不超过本医疗机构DRG申报总病例数的20%。
三、审核流程
1.统筹区医保经办机构负责特例单议审核工作，可自行组织也可委托第三方开展。
2.经办机构自行组织审核的，从DRG专家库中随机抽取不少于3名专家组成审核组。审核实行专家回避制，被审核机构的专家不得参与本机构病例的审核。
3.基准点数原则上以医保部门当年度清算公布的实际数据为准（在当年度基准点数未公布前，可按照往年的清算结果计算基准点数），当年发生病组分组方案或病组点数调整的，以调整后的基准点数为准。
4.审核实行合议制，过半数专家同意即为审核通过。
四、结果应用
1.对于符合特例单议的病例，经审核扣除不合理费用后，年终清算时按照项目折算点数；对于不符合特例单议的病例，仍按DRG付费结算，且不再接受申诉。
2.经专家审核，属于非必要、不合理或不符合规定的用药、检查、治疗和耗材等相关费用，按不合理医疗费用扣减。
3.经专家审核，属于“高套点数”、“分解住院”、“不符合入出院指征”等行为的，按照《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》（浙医保发〔2023〕32号）及定点协议规定处理。
五、工作要求
1.定点医疗机构提交申报前应组织院内各部门对病例的用药合理性、检查合理性和收费合理性、编码准确性等进行核查。因超时、报送材料不全等原因，影响特例单议审核的，由医疗机构自行承担责任。
2.根据申请病例数量，统筹区保经办机构定期组织审核，原则上每季度第二个月的月底前完成上一季度特例单议审核，并将各医疗机构申请特例单议病例数、通过的情况等进行公布。
本办法自2025年1月1日起施行。
粤公网安备 44190002000244号