江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行） 年度专项考核的内容

　　二、新农合投诉受理、处理及反馈机制

　　各级卫生行政部门要建立健全参合患者和新农合经办机构对有关医疗机构分解住院、住院病人到门诊检查、取药及大处方、大检查、小病大治、违规收费等投诉的受理、处理及反馈机制。

　　各级卫生行政部门对群众举报或反映强烈的、医药费用过高的、医药费用增长过快的定点医疗机构，要组建有临床医药专家和物价管理专家参加的督查组，开展不定期督查，督查结果在本行政辖区范围内通报。县级经办机构审核新农合病人费用清单发现疑点时，有权到定点医疗机构现场核查病历，定点医疗机构有责任协助核查，核查发现定点医疗机构有明显违规行为的，需报告审批确定定点资格的卫生行政部门或县新农合管理委员会。卫生行政部门和经办机构日常监管结果列入年度考核范围。

　　县级经办机构可书面向省、市新农合办投诉省、市级定点医疗机构的不规范医疗服务行为，省、市新农合办收到投诉案例后定期或不定期安排省、市级新农合医药专家组对医疗服务规范性、费用合理性等进行审查裁决。投诉情况和专家裁决结果纳入定点医疗机构年度考核范围。

　　各级卫生行政部门对参合患者、新农合经办机构的投诉的调查处理和专家裁决结果需及时反馈给投诉人。

　　三、年度专项考核的内容

　　定点医疗机构年度专项考核包括定点医疗机构医疗服务、医疗质量、费用控制、新农合服务、社会评价等内容。年度考核指标分为定性指标和定量指标。

　　（一）定性指标。定性指标为“一票否决”性指标，定点医疗机构出现定性指标所列出的情况之一，年度考核直接认定为不合格。定性指标共计6项，具体如下：

　　1、未建立内部医疗质量与医疗费用控制制度，未将执行新农合制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，未定期开展考核评估并与目标管理考核、奖金或奖励性绩效工资发放挂钩。

　　2、没有条件开展或不严格执行补偿费用即时结报（直补）制度并直接向参合农民垫付应补偿款。

　　3、各级卫生行政部门按照《关于在全省民营医疗机构开展“规范化服务”活动的通知》（赣卫医管字﹝2011﹞1号）以及年度考核标准，考核民营医院不合格的。