一是老百姓对医疗服务的需求是不断变化的，老百姓对医疗服务的衡量标准也是随之变化的，满意与不满意是不断转化的。英国在上个世纪40年代末建立了三级公费医疗体系，解决了老百姓看病贵和看病难的问题，完善的医疗服务网络，24小时服务的全科医生，曾经让英国人倍感自豪。有了全科医生全天候的服务，看病方便了，医疗服务的可获得性和可及性有了保障。但时间一长，老百姓觉得全科医生“什么病都治，什么病也治不好”，而真要转诊到社区医院和专科医院，却需要漫长的等待。即使好不容易轮到机会，频发医疗事故的医院也让老百姓面临着遭受伤害甚至丧命的风险。老百姓的抱怨、责难和不满也就由此而来。我国这次医改方案出台所要解决的问题，也就是英国60年以前已经解决好的问题，通过五项改革，使老百姓看病难和看病贵的问题大大缓解，使医疗服务的可获得性和可及性有可靠的制度保障。医疗服务的公益性得到了体现，公共性、公平性和平等性增强了，但接下来的问题是，医疗服务的质量能否保证？能否做到安全、有效？如果看病难、看病贵的问题基本解决了，而医疗服务的质量得不到保证，老百姓依然会不满意。英国运行了60年的NHS体系，至今也没有解决好医疗服务的质量问题。美国充分发挥了市场机制的作用，但医疗服务的质量也没有解决好，更不要说还有许多美国人看不起病。
由此看来，在医疗服务的可获得性、可及性、公平性解决之后，医疗服务的质量问题将成为老百姓满意与否的关键。如何使医疗服务安全、有效，也就成为世界各国都在攻关的难题。
二是政府财政可持续投入的能力并非固定不变，而是不确定的。政府在医疗服务方面的投入通常是刚性的，只能增加，难以减少。在西方国家，医疗卫生支出的多寡不只是一个财政问题，常常会演变为一个政治问题，甚至引发政治地震。在选举政治框架下，许诺改善医疗服务往往成为各党派、政治家拉选票的重要手段。随着时间的推移，医疗卫生支出就会不断加码，逐渐地成为政府头痛的沉重负担。财政在医疗服务方面可持续的投入能力是要税收来保证的，一方面，投入增加，另一方面，税负也会随之加重。从老百姓个人的角度来看，既希望获得更多、更好的医疗服务，又希望税负不加重。这显然是不现实的。在政府提供的医疗服务水平和税负水平之间找到一个共同的“满意点”是很难的。无论多么完善的公共选择机制，也无法使老百姓在两者之间都满意。在税收增加受到限制的情况下，医疗卫生支出也会受到限制。但老百姓对医疗服务的需求却总是在不断扩大，对医生、床位、医院等医疗资源的需求在增长，尤其是随着人口增多和人口老龄化，会导致这方面的需求更快地增长。财政投入能力跟不上，医疗服务的质量就会下降，医务人员积极性、医疗设备、病床、医务人员就会“短缺”。老百姓的责难就会随之而来。
面对这种情况，医疗制度改革就不可避免。当财政能力不足的时候，医改的倾向常常是市场化。我国公费制度使财政难以承受时，走的就是市场化道路。英国现在设想的医改也是引入更多的市场因素，例如让公立医院引进民间资本、政府与社会合作办医等。而当医疗服务的可获得性、可及性和公平性较差的时候，医改的倾向常常是让政府承担更多的责任。从世界范围来看，各国的医改总是在政府与市场之间找出路，陷入一种公平不够找政府，投入能力不够找市场的怪圈。我国的医疗改革也没有跳出这个怪圈。如果不能跳出“政府—市场”之间的循环，医改就会永远是“半拉子工程”。
如何跳出怪圈，寻求一种更具确定性的医疗服务模式？我国这次医改试图在做出新的探索。从出台的医改方案来看，两个方面有创新的萌芽：一是强调政府责任的同时，强调基本医疗服务，而不是全部的医疗服务；二是强调公益性的同时，不否认医疗机构之间的竞争。在这个基础上，有可能形成新的医疗服务模式，真正跳出“政府—市场”的怪圈，避免在“政府多承担一些，还是让市场多承担一些”这个问题上做无谓的争论。按照这个思路，可以形成新的体制机制，真正破解医改这个世界性难题。
一是基本医疗服务完全由政府承担，非基本的医疗服务交给市场。这样，既保证了基本医疗服务的可获得性、可及性和公平性，又避免了政府包揽全部医疗服务，而最后又包不起的局面。降低老百姓的预期，可减少老百姓的不满意，提高满意度。
二是医疗服务体现公益性，同时又运用竞争机制。这种竞争机制既可以是市场领域的，也可以是非市场领域的，甚至可以是单位内部的。对于后者，也许可以用“竞赛”、“竞选”这样的概念来表述。只要形成不同层次的竞争状态，就会产生不同层次的激励。横向竞争形成的激励比纵向激励更持久、更可靠、更具有内生性。这对提高医疗服务的质量，减少医疗事故具有重大作用，并在此基础上有可能形成相对和谐的医患关系。(刘尚希/系财政部科研所副所长)
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