医改并不是政府与市场的“二人转”

    而在美国的医疗体系中，其公平性体现在：一是向退休人群和贫困者提供公共保险，二是补贴雇主为员工购买的私人保险，三是法律规定医院不得以任何理由拒绝病人的急诊需求，并对因此而带来的损失予以补贴。但美国医疗的这种公平性是以私立医院为基础的，州及以下政府所办的非营利性医院仅占医院总数10％，其余都是私立医院，私人诊所遍布全国所有社区，都是营利性的医疗机构。表面上看，私立医院之间的竞争带来了效率，而政府提供的公共保险和补贴保证了公平，这样就做到了公平与效率的结合。但实际上，美国的医疗体系既缺乏公平，也谈不上效率，医疗服务质量并不如人们想象的那样好。不然，美国医疗体系也就用不着改革了。美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往是既买不起私人保险、也享受不到政府的公共保险，成为“两不靠”的人群。从美国人口普查局2008年公布的数据看，美国有将近4600万人没有医疗保险，居于发达国家首位。这说明美国医疗服务的公平性、平等性并不如制度规定所显示的那样。而且美国的医疗服务质量从大量的医疗事故也可窥见一斑。统计数据表明，在纽约州的5种死因，医疗差错死亡人数高居首位，远远高于交通事故、摔倒或坠落、溺水以及空难的死亡人数。美国医疗保健研究和质量管理局在其网站(www.ahcpr.gov)上公布的研究也表明，因医疗差错而死亡已成为美国八大死因之一，高于爱滋病和乳腺癌的死亡人数。而且美国的许多医疗事故被隐瞒，据美国医学会作过的调查表明，76％的住院医生向病人及其家属封锁有关医疗差错的消息，担心影响医院的声誉和竞争力。

    尽管美国诞生了世界上第一部《医院法》，处于高度市场化的医院行为规范不能偏离法律的轨道，但政府卫生部门监管的重点是公共卫生，诸如饮用水安全、食品卫生、疾病预防与控制、妇幼保健等，医院的管理主要靠来自市场的约束，医疗市场的竞争。

    医疗服务是一种高度信息不对称的专业技术服务，最终的目的是要安全、有效。无论是更多地靠政府、还是更多地靠市场，相对于这个目的而言都只是手段而已。从英国等欧洲国家来看，更多地依靠政府，解决了看得起病和有地方看病的问题，全科医生的初级保健服务覆盖全民，但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看，但什么都看不好，而转诊到医院看病却需要漫长的等待。一方面，民怨大，而另一方面，政府财政不堪重负，随着人口增加，尤其是老龄化，政府已经无力持续承担越来越大的医疗投入缺口。在英国等一些欧洲国家和加拿大的普通医院，缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备，医院床位不足、医护人员短缺。这也是导致医疗服务质量低，医疗事故频发的原因。医疗赤字不断扩大，例如法国已经占到GDP的8%，居于发达国家的第五位。从美国来看，医疗服务更多地靠市场，医疗服务高度市场化，私人医院之间的竞争实际上是针对患者钱袋子的竞争，形成了薪金水平居于世界第一的执业医师群体和利润丰厚的制药业，但这种竞争也没有带来病人所需要的安全、有效的医疗服务。各医疗机构为了获取更多收入而展开的竞争，并没有形成提高医疗服务质量的动力，医疗事故通常被各种各样的“专业说词”所“屏蔽”，患者的知情权被“知识鸿沟”所剥夺。美国出于公平考虑的制度安排，却造出了几千万“两不靠”的人群，许多人看不起病。美国的医疗服务尽管以市场为基础，但财政的负担却并不轻。许多无医疗保险的人通常采取的做法是用急诊的方式看常规病，或把慢性病拖到退休之后，这给政府财政带来沉重负担。

    从英美等西方发达国家的医疗体制实践来看，无论是更多地靠政府，还是更多地靠市场，最后殊途同归，都导致了同样的两个问题：一是老百姓不满意，责难政府，二是政府为沉重的财政负担发愁，财政难以为继。如何既让老百姓满意，同时又能让政府财政可持续承受，这是医改的两个基本问题。其实这两个基本问题可以合成为一定约束条件下的目标函数，换一种表述，即：在政府财政可持续承受的条件下让全体老百姓得到满意的医疗服务。这就是这道世界性难题的方程式。

    如何破解这个世界性难题？

    经历三年的酝酿、争议、研究和反复修订，今年4月初我国医改方案正式出台，4月6日和7日相继发布了《公共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》。医改方案提出了阶段性的目标和五项重点改革，试图探索破解这道世界性难题的路径和方法。

    阶段性的目标包括：2011年基本医保制度覆盖城乡、基本医疗卫生的可及性和服务水平提高、居民就医费用负担明显减轻、“看病难”和“看病贵”得到明显缓解。而这些目标主要通过以下五个方面的改革来实现：一是推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务均等化，五是推进公立医院改革。从这次医改的目标导向来看，政府将要承担更多的责任，尤其是财政投入的责任，以保障医疗服务的可获得性和可及性，并惠及13亿人口。这次医改的政府投入责任已经明确，那就是从2009—2011年的三年时间内新增投入8500亿元，用于上述的五项重点改革。