海闻：医改如何破局

存在市场失灵不等于必须政府主导

　　《中国经营报》：2007年12月26日召开的十届全国人大第三十一次常委会上，卫生部部长陈竺受国务院委托，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况。报告明确了当前医药卫生体制改革的工作重点，第一要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。由此来看，“政府主导医疗服务”是一种趋势。

　　海闻：这次医改讨论似乎是围绕着“政府主导”还是“市场主导”、补供方还是补需方的问题。有人主张医疗服务应该由政府主导是基于两个原因：一、“在医疗卫生领域，市场是失灵的，所以政府有无可推卸的责任要承担老百姓的基本医疗服务”；二、现在存在的“看病贵看病难”是前一段时间“市场化”的结果。

　　在阐明我的观点之前，有必要澄清几个基本的经济学概念。第一，“卫生领域存在市场失灵”不等于“在卫生领域市场是失灵的”。卫生领域作为一个行业，同样有供求、有价格、有成本、有收益。医护人员、医药、医疗器械都有其本身的市场。在这个领域里，违反了市场规律，同样会遭到惩罚。但这一领域又存在着市场失灵的地方，简单说，主要是两个方面：一个是外部性，如传染病，没钱也得给他治，因为他会影响别人；另一个是公平性，如穷人，没钱也得让他得到基本的医疗服务。至于其他的，都应该由市场来解决。

　　第二，存在“市场失灵”是否就应“政府主导”？关于政府主导的说法有两种。我在一次会议上曾请教过国家卫生部高强副部长，他的解释比较广义，包括政府投入、政府管制以及政府出面主导医改等。另一种说法比较狭义，就是“政府通过办医院直接提供基本医疗服务”。任何一本经济学原理的教科书都告诉我们，解决市场失灵需要政府干预，但并不一定要政府亲自去做。因为政府直接提供服务也会出现低效、浪费资源等“政府失灵”的问题。前苏联的体制和我们改革前的体制就是“政府失灵”的典型例子。所以，纠正市场失灵就要政府主导的逻辑不存在。

　　另外，市场失灵只是表现在公共卫生和穷人看病方面，要政府主导也只需要在这两个方面努力，为什么要承担起对所有人（包括富人）的基本医疗服务呢？这种承诺听上去很受欢迎，但实际上很难做好。中国这么大，人口这么多，政府财力有限。许多地方老百姓连基本的温饱都没有解决，政府怎么有能力承担许多发达国家都无法承诺的事情呢？“政府主导”的全民基本医疗服务提高了人们的预期，一旦现实达不到预期，人们会不会对政府产生更大的失望？

　　“政府主导”思路的具体做法是“补供方”，即补贴医院以期降低医疗价格。“补供方”与“补需方”看上去只是一字之差，但反映的是“提供社会福利”与“纠正市场失灵”的差别。补供方，所有的人都得到好处，也包括富人，因为医院不可能根据收入进行差别收费，这实质上是给所有人的一种社会福利。补需方，只补贴那些看不起病的穷人，这才是真正的纠正市场失灵。当然，纠正市场失灵也可以通过补贴医院的公共卫生职能（包括防止传染病）或建立低价的公立医院来实现。