广东省医疗保障信用管理办法(试行)

第四章　信用评价

第十七条　省医疗保障局负责组织制定各类信用主体的信用评价规则，明确不同信用主体的信用评价和积分规则、评价方式、信用等级等内容，并根据监督管理实际进行调整。

第十八条　全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，评价结果的动态变化作为信用记录存档。

第十九条　医疗保障信用评价采取积分制，信用主体的信用积分受生效期内的正负面信用信息影响增减，信用积分及其相应等级反映信用主体的综合信用状态。

第二十条　信用主体的信用等级分为五个等级，A表示信用风险低或信用好，B表示信用风险较低或信用较好，C表示信用风险中等或信用一般，D表示信用风险较高或信用较差，E表示信用风险高或信用差。

被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。

第二十一条　县级以上医疗保障部门应当通过网站、服务窗口、移动终端和自助终端，以及“粤省事”和“粤商通”等渠道为信用主体提供信用评价结果实时授权查询服务。

第二十二条　医疗保障行政部门将信用评价结果通过网站、短信等形式告知信用主体，信用评价结果发生变动的，医疗保障行政部门应及时告知信用主体结果变动情况以及变动原因、依据。

第五章　信用应用

第二十三条　各级医疗保障行政部门应当建立以信用为基础的新型监管机制，将医疗保障信用信息综合运用于对各信用主体的信用风险评估，以及对医疗保障定点医药机构的医药服务、协议履行进行考核评价中。根据信用风险情况在监督检查、协议管理、基金支付、绩效考核和公示宣传，以及“双随机、一公开”监管等方面落实分级分类管理和监督。

第二十四条　各级医疗保障部门依法依规根据信用评价等级对信用主体实施信用激励，根据失信惩戒措施清单对严重失信主体、失信主体实施信用惩戒。

第二十五条　对信用等级为A、B等级且不存在失信行为的信用主体，医疗保障部门可以分别给予以下激励措施：

（一）对A级机构类信用主体，在各级医疗保障部门官方网站进行公示、宣传。

（二）对A和B级机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，“双随机、一公开”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高医疗保障基金预拨付额度。对于等级为A的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于30%；对于等级为B的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于50%。

（三）对A级的机构类、个人类信用主体，在政务服务事项方面提供容缺受理、优先办理等便利；对其中个人类信用主体提供信用就医等便利。

（四）国家、省或本级以上人民政府规定的其他激励措施。

第二十六条　医疗保障失信行为认定必须以具有法律效力的文书为依据，可认定医疗保障失信行为的依据包括：

（一）信用主体因违反医疗保障法律受到法律制裁的生效判决、人民法院对医疗保障行政部门申请法院强制执行行政决定的裁定；

（二）医疗保障行政部门作出的行政处罚决定；

（三）法律、法规或者党中央、国务院政策文件规定可作为医疗保障失信行为认定依据的其他文书。

医疗保障失信行为的认定，由县级以上医疗保障局负责，依照《广东省社会信用条例》和本办法的规定实施。

第二十七条　根据国家、省的相关规定，医疗保障严重失信主体名单的认定标准，在全国范围内实施的，依照相关法律、行政法规或者党中央、国务院政策文件或者医疗保障部门规章规定执行。仅在本省范围内实施的，依照省的地方性法规规定执行。

第二十八条　医疗保障行政部门应当依据全国失信惩戒措施基础清单、广东省失信惩戒措施补充清单和地级以上市人民政府制定的失信惩戒措施补充清单，对医疗保障失信行为主体、严重失信行为主体实施惩戒措施。禁止在失信惩戒措施清单外违法违规实施惩戒措施。

第二十九条　法人和非法人组织被列入严重失信主体名单的，应当依法对其法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任人员采取惩戒措施，并将相关失信行为记入个人公共信用信息。

第三十条　医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、政务服务数据、卫生健康、人力资源和社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。