湖北省省内异地就医住院费用按病组付费医疗保障经办管理规程(试行)

第十四条 DRG病组支付标准根据各病组权重、费率和分档系数确定。

第十五条 结算病例实行分类结算。按照先期分组病例、普通病例、基础病组病例、精神床日类病例、歧义（QY）组病例进行分类，基础病组和精神床日付费病组范围和支付标准执行就医地有关规定。

第十六条 参保人住院起付标准、报销比例、最高支付限额以及药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录等按照异地就医有关规定执行。

第十七条 就医地经办机构要加强事前、事中管理力度，对医疗机构申报的DRG付费相关费用，严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。

第十八条 加强异地就医医疗费用审核，采取医保智能审核与人工审核相结合的方式进行审核。按照国家及省有关部署，将异地就医费用纳入省医疗保障信息平台实行一体化审核管理，审核规则和标准与就医地一致。定点医疗机构与就医地经办机构对医疗费用审核结果存在争议的，可提请同级医疗保障行政部门协调处理。

第十九条就医地经办机构应指导定点医疗机构按规定开展月度申报结算工作。省内异地就医住院费用，由就医地经办机构按照《省内参保人员在武汉市异地住院就医按病组模拟付费实施方案（试行）》进行按月清算，同时按月向医疗机构反馈病例入组情况。

第二十条 各异地就医定点医疗机构、参保地和就医地经办机构按以下流程开展月度结算清算，年终根据省级医保部门清算规则，做好年度清算工作。

（一）结算流程。

1.结算清单上传。在参保人出院结算后，异地就医定点医疗机构要在12个自然日内将医疗保障基金结算清单上传至省医疗保障信息平台。

2.月度费用申报。每月1-12日，各定点医疗机构对上月度异地就医结算数据（含DRG结算数据）进行费用申报。定点医疗机构应及时核对，发现问题的，可在每月12日前取消并重新申报。

3.月度数据分组。每月20日前，省医疗保障信息平台固化月度结算数据，完成结算病例DRG分组。

4.月度费用审核。每月25日前，就医地经办机构完成定点医疗机构申报费用的受理、审核，并对DRG分组结果开展费用计算。

5.月度费用汇总。每月28日前，就医地经办机构按照不同险种基金管理要求完成费用汇总。

（二）审核流程。

1.初审。每月10日前，根据预设的审核规则完成系统初审，并向定点医疗机构反馈审核结果。

2.申诉。每月24日前，定点医疗机构对初审结果向就医地经办机构进行申诉，并上传佐证材料，逾期未申诉视为无异议。

3.审核。次月10日前，就医地经办机构结合定点医疗机构上传的佐证材料，完成申诉问题的审核。

4.汇总。次月11日，就医地经办机构汇总和固化审核数据，生成《异地就医住院费用审核扣减汇总表》。

（三）结算支付。

省级经办机构统一组织市州之间的异地就医住院费用月度结算工作，按照《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）规定执行。省级经办机构汇总DRG付费数据和智能审核数据后，生成月度清算数据，按月向各市州印发收付款通知书及相关明细数据。

第二十一条 定点医疗机构按《湖北省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议管理办法（试行）》规定，可向就医地医保部门提出特例单议的申请，申报特例单议病例的比例按有关政策规定执行；就医地医保部门按规定接收定点医疗机构申报的特殊病例，及时组织医疗专家进行评审，并在审核评议过程中加强与医疗机构的沟通协商。