湖北省省内异地就医住院费用按病组付费医疗保障经办管理规程(试行)

第二十二条建立DRG付费相关的稽核机制，加强事后管理力度。运用持续全面质量管理的理念，设计并执行监控体系，有效实施稽核程序，循迹追踪实现对DRG付费的全流程把控。重点稽核申报数据不实、高套分组、推诿患者、分解住院、服务不足等情况，对因此造成的不合理费用进行追回等处理。稽核工作可委托符合条件的第三方机构开展。

第二十三条稽核方式及方法。

（一）日常稽核。重点关注并及时分析医疗费用、门诊和住院量、病组收治结构、并发症或合并症患者比例、病例组合指数值等数据指标异常波动情况，分析数据、追踪问题线索，通过稽核手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过书面稽核、实地稽核等方式，对违规、违约行为依照相应程序进行处理。

（二）专项稽核。根据本地医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常稽核发现问题为切入点，制定专项稽核计划，聘请临床和病案编码专家对抽取的DRG付费结算病历进行核查，或定期组织专家和定点医疗机构有关人员等，对住院病案进行交叉抽样检查。

第二十四条 稽核情况与现场检查、飞行检查以及行政执法检查等有效衔接，实现信息共享，接受相关部门监管。

第二十五条畅通投诉举报途径，发挥舆论监督作用，鼓励和支持社会各界参与监督，实现多方监督良性互动。

第二十六条就医地经办机构建立异地就医DRG付费监测机制，定期开展运行监测，按月或按季度开展包括异地就医直接结算率、次均住院费用及涨幅、政策范围内报销比例、实际报销比例等指标的运行分析，重点监测对比同病组本地和异地就医参保人员的费用、平均住院日等指标差异，并定期向参保地反馈。

第二十七条 就医地经办机构应从就医人次、病组收治情况、均次费用、月度结算情况、审核扣款情况，应用DRG相关指标对异地就医费用按季度或按年进行运行评价，并向医保数据工作组反馈相关信息。

第二十八条 建立健全医保协商谈判机制，在DRG付费的分组、支付标准等相关标准制定过程中，与相关部门和各类型医疗机构代表进行协商谈判。建立协商谈判相关工作机制，充分考虑各类医疗机构的实际和利益，通过讨论和磋商达成统一的意见。

第二十九条建立健全DRG付费争议处理机制，遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，解决医疗机构提出特例单议支付等DRG支付领域的争议问题。经办机构与医疗机构在DRG付费中出现的各类纠纷，均按照医保服务协议和相关法律法规处理。

第三十条各级医保部门应充分应用省医疗保障信息平台，为省内异地就医住院费用DRG付费管理提供信息化支撑，实现省内异地就医住院费用的数据采集、分组方案管理、分组服务等系统功能。

第三十一条做好信息系统技术支撑，加强与医疗机构联通和数据的快速归集，满足DRG分组及付费管理需要。通过对医保数据的采集、统计、分析、智能审核实现对医保基金的运行趋势分析、风险监测、辅助决策及精准稽核，提高医保治理能力和基金安全使用效率。

第三十二条信息系统建设遵循全国统一的医保信息平台要求，落实国家及本地网络与信息安全相关法律法规、政策标准规范，特别是信息系统等级保护相关政策规范，做好网络与信息安全保障；同时制定运维及服务方案，及时处理各个业务环节中的系统问题。

第三十三条 本规程由湖北省医疗保障局负责解释。

第三十四条 本规程自发布之日起实施。国家和省有新规定的，从其规定。