第十二条 相关人员提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构审核。修复途径如下:
(一)省医疗保障局建立完善支付资格记分修复管理信息平台，相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。各级医保部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章、文件、协议等，定期组织相关人员线上开展学习培训及考试，根据考试成绩减免1—3分，其中:81—85分减免1分，86—90分减免2分，91—100分减免3分;
(二)相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分，最多不超过6分;
(三)相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免2分，被评为A等级的可减免5分;
(四)相关人员可通过投诉举报修复，发现冒名顶替患者1例或获三级举报奖励的减免3分，获二级举报奖励的减免4分，获一级举报奖励的减免5分。
(五)相关人员在协助医保部门开展医保基金使用检查、核查、宣传或调研等活动中，受到省级医保部门表彰的，减免2分/次;受到市级、县级医保部门表彰的，减免1分/次，最多不超过4分。
第十三条 相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满，由相关人员提出资格恢复申请，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构评估。医保经办机构收到申请后，10个工作日内进行评估并将结果告知相关人员及其所在定点医药机构。
第十四条 相关人员提出医保支付资格恢复申请后，经办机构应综合考虑相关人员的记分修复情况和所在定点医药机构意见进行评估，修复后记分低于9分的，可恢复相关人员医保支付资格，医保经办机构通知相关人员所在定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算;终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。
第十五条 未通过评估的，医保经办机构告知相关人员所在定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。
第十六条 医保经办机构建立信息报送制度，定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。被一次性记10分以上的，医疗保障行政部门应在10个工作日内向上级医疗保障行政部门以及同级纪检监察、卫生健康或药品监督等部门报送有关情况。
第十七条 除定点医疗机构医保医师医疗保障信用评价指引另行制定外，其他相关人员的记分情况直接用于其他个体类医疗保障信用主体的医疗保障信用评价。被终止医保支付资格的，医疗保障行政部门应在20个工作日内对其依法依规认定为医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，并按有关规定实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国(湖南)”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。
第十八条 定点医药机构或相关责任人员对医保经办机构认定相关责任人员责任、作出的记分、记分修复或登记备案状态动态维护结果等存在异议的，应在收到有关通知书后10个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。
医保经办机构收到定点医药机构或相关责任人员书面申诉后，应在10个工作日内进行解释说明。仍有异议的，交由医疗保障行政部门处理。
第十九条 定点医疗机构或相关责任人员对医疗保障行政部门的责任认定和失信认定等存在异议的，应在收到有关通知书后10个工作日内，向医疗保障行政部门提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。
医疗保障行政部门收到定点医药机构或相关责任人员书面申诉后，应在10个工作日内进行解释说明。
第二十条 定点医药机构及其相关人员应及时主动落实好自我管理的主体责任，建立健全智能审核和监控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，不断探索“源头治理”机制，努力做到防患于未然，确保医保基金安全高效、合理使用;同时，将医疗保障信用评价结果、相关人员的记分处理情况与其绩效考核、职务职称晋升、评先评优等挂钩，多措并举助推健康中国战略的实施。
第二十一条 定点医药机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通，并按规定完成相关人员登记备案及动态维护相关人员登记备案状态。
第二十二条 医疗保障部门应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对发现不及时进行医保支付资格登记备案、动态维护，不及时将行业主管部门暂停执业或注销、吊销执业证书、定期考核不合格、责令暂停执业活动情况告知医疗保障部门的，要采取追回违规费用、扣减考核分数等惩处措施。
第二十三条 本实施细则自2025年3月1日起试行，有效期2年。
附件:
粤公网安备 44190002000244号