浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)

第十七条 在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或者终止的多点执业（就业）相关人员，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或者终止。

第十八条 对不再涉及医疗保障基金使用的相关人员，其所在的定点医药机构应当自办理相关手续之日起10个工作日内在动态维护窗口更新信息。

第十九条 相关人员被行业主管部门注销执业注册、撤销或者吊销执业证书、撤销卫生及医药专业技术资格证书的，行业主管部门应在相关文书下达之日起10个工作日内抄送经办机构。

第二十条 相关人员变更执业（就业）机构的，应当重新登记备案，当年度累计记分。

第二十一条 定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。将相关人员的医保支付资格暂停、终止情况在一定范围内公开，确保参保人员及其家属在就医购药等医疗服务过程中充分知晓。

第四章 记分分值

第二十二条 在对定点医药机构作出行政处罚或者协议处理时，作出处理的部门一并认定相关责任人员的责任（即作出行政处罚的由行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理的由经办机构认定相关责任人员的责任），经办机构根据行政处罚或者协议处理对相关责任人员进行记分。

第二十三条 根据相关责任人员违法违规使用医疗保障基金行为的严重程度，一次记分的分值档次为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

记分周期为一个自然年度，满分为12分。记分在一个自然年度内累积计算，下一个自然年度自动清零。

第二十四条 相关责任人员有下列情形之一，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，一次记1—3分：

（一）所在定点医药机构违反医保协议约定受到经办机构协议处理，协议处理方式包括：2号令第三十八条第四项规定的“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第三项规定的“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；

（二）所在定点医药机构或者科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（三）公立医疗机构相关人员在执行药品耗材集中带量采购政策时，无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的；

（四）其他应记1—3分的情形。

第二十五条 相关责任人员有下列情形之一，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，一次记4—6分：

（一）所在定点医药机构或者科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）其他应记4—6分的情形。

第二十六条 相关责任人员有下列情形之一，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，一次记7—9分：

（一）为非登记备案相关人员，或者登记备案状态为暂停、终止的相关人员冒名提供医疗保障基金结算；

（二）其他应记7—9分的情形。

第二十七条 相关责任人员有下列情形之一，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，一次记10—12分：

（一）所在定点医药机构或者科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生及医药专业技术资格证书或执业证书的；

（三）其他应记10—12分的情形。

第二十八条 对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：

一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对违法违规使用医疗保障基金负面情形的发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对违法违规使用医疗保障基金负面情形的发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对违法违规使用医疗保障基金负面情形的发生起决定作用的相关责任人员。

第二十九条 对同一违法违规使用医疗保障基金负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者，按对应记分档次从低到高记分。

对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或者减轻一档记分。对强迫或者教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或者加重一档记分。

第三十条 相关责任人员初次违法违规使用医疗保障基金，属于本实施细则第二十四条之情形的，可以不予记分。初次违法违规，是指相关责任人员一个自然年度内在本统筹区范围内首次违法违规行为。

第五章 记分处理

第三十一条 经办机构应当根据记分结果，对相关责任人员采取以下管理措施：

（一）累计记分达到6分以上，经办机构对相关人员进行谈话提醒；

（二）累计记分达到9分的，暂停医保支付资格1个月；一次性记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；

（三）累计记分达到10分的，暂停医保支付资格3个月；一次性记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；

（四）累计记分达到11分的，暂停医保支付资格5个月；一次性记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；