例如,考虑到物价部门对医疗服务提价后影响CPI涨幅的担忧,浙江省限定了医疗服务费的提价幅度。在各试点地区,药品加成取消部分均未全部由医疗服务价格补偿,县一级医院仅允许调价43%左右。
此次北京与深圳的改革方案则有所不同。两地官员均公开表示,在财政保障医院建设等资本性支出的基础上,医院减少的收入将全部由提高的医疗服务价格弥补,提价部分由医保覆盖。
对于医保而言,只是将药品加成取消后节约的费用,转移到医事服务费为患者报销,即所谓“总量平移”的模式。实质是让药品加成的下降和医事服务费的增加相互平衡,“平衡是个相对概念,不会导致巨大的资金压力出现,(实际上)就是把15%(的药品加成)换到了医事服务费”,方来英说据方来英介绍,北京此次医事服务费的具体定价是参照北京市既往的药品收入,再根据各医院诊疗规模的总量和结构的具体数据,由药品加成总量倒推而来。
对于为何确定前述四档价格,方来英解释称,是根据北京市不同级别医生收入和出诊量的统计倒推而来。此外还有一重考虑,即 “希望病人尽量‘下沉’”。方来英说,经过对病人结构的分析发现,大部分病人是普通病人,只需在普通门诊就医,特别是慢性病患者,只需在门诊定期开药,“我们的(医疗)资源配置不是不够,而是不均衡。不均衡的条件下,我们希望通过各种政策,让社会公众的医疗消费行为更合理,让整个系统的效率得到提高。”
《2011年北京市卫生事业发展统计公报》显示,2011年,北京市二级以上公立医院门诊药费约213亿元人民币,住院药费约103亿元,合计316亿元。如药品加成率按照15%计算,约为41.2亿元。这意味着未来医事服务费的总量不能低于此。
北京市医改办主任韩晓芳称,此次改革不会增加患者负担。目前的设计是,医保定额报销每人次医事服务费40元人民币。
她分析,80%以上的普通门诊医保患者每人次只需自费支出2元,比改革前每诊次的实际支出是减少的,再加上取消药品加成带来的降价,以及过度医疗行为的减少,“还会进一步减轻老百姓的负担”。
方案看似完美。但未来药品加成和医事服务费一减一增能否天衣无缝,四档收入标准能否真正为医生所认可,补偿机制改变后医生的行为和病人模式能否完全符合预期,这些决定改革成败的关键变量尚难预测。
一位接近人社部的医改专家告诉财新记者,在提高医疗服务价格的讨论之初,人社部并不同意价格提高部分由医保来覆盖。
人社部的担心是,药品回扣仍然存在的情况下,药品总费用仍难控制,同时医疗服务价格上涨,医保负担过重。
更大的顾虑则在于,北京此次改革仍未能触动医生收取的药品回扣部分。根据方案,未来的医院药品仅按进价销售,而取消的加成部分并不涉及包含在医院采购价内的药品回扣,进价则由政府部门招标决定,对于医生和药企而言,仍然存在寻租的空间。
也因此,不少百姓十分担忧,改革后会不会出现,“药并没少吃,诊疗费又上去了?”