“以药养医”暂时难废除

　　那么如何剥离就是目前需要仔细探讨的问题。近几年，各地都纷纷尝试药房与医院的剥离，做法以“药房托管”为主。所谓“药房托管”，实质上是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权、审批权的分离，虽然达不到真正意义上的医药分家，但在目前环境下，药房托管是在“医药分家”的道路上进行的探索性的尝试。

　　南京市药监局有关负责人介绍说，医院药房被医药企业托管是国内许多地区进行“医药分家”改革的一种过渡模式。没有医院对药品经营的垄断，药价自然就会降下来。所有的药品都由一家公司采购供应，没有厂商、品种、价格之争，托管公司不愿、不敢、不需促销，药品回扣和临床促销费等也就自然消失了。一旦医院不再对药房存在依赖，医药分家的时机就成熟了。

　　3　财政投入难以到位

　　如果“以药养医”真的不“养”了，那么另外一个问题就会随之而来：砍去药品这一医疗机构目前赖以生存的主要支柱后，谁来补偿医疗机构的损失？

　　医改征求意见稿似乎给出这个问题的明确答案：建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。

　　虽然各方一直呼吁国家加大对医疗保障的财政投入，但对于一个拥有13亿人口的大国来说，构建覆盖全民的医保体系所需的资金难以想象。

　　的确，医改动辄几千亿元的投入谁来出,这是关键。经过多年的争论，国家终于明确“政府主导”的方向。但专家指出,财政投入仍然缺乏硬性指标。另外,卫生投入“地方政府承担主要责任”,很多穷地方的财政能否负担,也考验中央和省的转移支付力度。

　　北京中医药大学管理学院院长、卫生经济学专家房耘耘教授告诉《市场报》记者，医改的进程与国家资金投入的多少、医疗体系的市场化程度有密切关系。如果国家投入不足、社会机制不健全，医改的进程必将放缓。

　　回顾以前医改不成功的原因，我们不难发现，政府角色的不到位是不可推卸的责任。2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中倒数第4位；2003年我国卫生总费用中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，个人支付的高达56%。虽然过去政府从来没有否认保障公民基本健康是其不可推卸的责任，但并未承担到位。如果政府对医疗卫生的投入仍无任何硬性指标的话，再好的策略也无法取得预期的效果。

　　4　处方权成重中之重

　　有利益，就有博弈。有专家指出，这次的新医改方案，不仅关键性改革环节没能给出政策路径，而一些比较明确详细的写入医改方案的政策措施，也引来相关方的质疑。

　　其中，争议最多的地方，发生在基本药物制度的设想上。原因很简单，只因为基本药物制度，改变的是药物生产、流通、定价等整个产业链条，调整的是一大批有组织的经济体的利益。

　　医生在药品流通领域处于枢纽地位。同时医生是潜在的双重代理人，既可能是患者的代理人，也可能是药商的代理人。

　　按照基本药物制度的设想，国家统一制定和发布国家基本药物目录。要求城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构全部使用基本药物，其他各类医疗机构要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。

　　但是医生愿意配合吗？医生的处方权最终起决定作用，如果医生不愿意，一切的是空中楼阁。

　　药品生产、流通、定价的混乱现象无疑最终都能追溯到医生的处方权。撇开医生的行为孤立地看待药品流通，就“药改”论“药改”，头痛医头，脚痛医脚，不可能解决药价虚高问题。