上海市医疗保障条例

第五十二条 医疗保障部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料及其载体，并作出解释和说明；

（四）要求被检查对象对从医疗保障相关信息系统中调取的数据作出解释和说明；

（五）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（六）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（七）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（八）法律、法规规定的其他措施。

第五十三条 医疗保障经办机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等进行实时监测。

对通过实时监测或者其他方式发现前款事项超出规定范围，涉嫌骗取医疗保障基金，参保人员拒不配合调查的，医疗保障部门可以要求医疗保障经办机构暂停联网结算。采取暂停联网结算期间发生的医疗费用由参保人员全额垫付。

参保人员应当配合调查，按照要求说明情况并提供相关材料。经调查，发现参保人员有违反法律法规情形的，按照相关规定处理；未发现参保人员有违反法律法规情形的，医疗保障部门应当及时要求医疗保障经办机构恢复联网结算并按照规定结算垫付的医疗费用。

第五十四条 医疗保障部门可以运用医疗保障智能监控和大数据分析手段，依托城市运行“一网统管”等平台，建立涵盖事前、事中、事后全流程的医疗保障智能监控体系，提升线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等环节的监督管理效能。

第五十五条 医疗保障部门按照国家规定实施异地就医医疗费用监督管理，通过异地结算数据交换、医疗费用联查互审、举报线索协同互查，对异地就医人员进行监管。

第五十六条 市医疗保障部门应当依法建立医疗保障信用评价制度，根据信用评价结果实施分级分类监督管理；依法将医疗保障领域公共信用信息归集至市公共信用信息服务平台并实施守信激励和失信约束。

第五十七条 医疗保障经办机构对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关工作人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，按照国家和本市规定实施记分管理。

第五十八条 市、区人民代表大会常务委员会通过听取和审议专项工作报告、开展执法检查等方式，加强本行政区域内医疗保障工作监督。

第五十九条 本市鼓励和支持社会各方面参与医疗保障的社会监督。医疗保障部门可以聘请社会监督员参与医疗保障基金监督工作。

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障部门应当畅通举报、投诉渠道，依法及时处理有关举报、投诉，并对举报人的信息保密，保护举报人的合法权益；对查证属实的举报，按照国家和本市规定给予举报人奖励。第七章法律责任

第六十条 对违反本条例规定的行为，法律、行政法规已有处理规定的，从其规定。

第六十一条 定点评估机构和定点护理机构违反本条例第二十二条第二款、第三款规定，有下列情形之一，进行长期护理保险费用结算的，由医疗保障部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点评估机构、定点护理机构暂停负有直接责任的工作人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的评估、护理服务：

（一）定点评估机构确定的评估等级与参保人员真实情况不符的；

（二）定点护理机构未按照规定核验参保人员身份的；

（三）定点护理机构未按照评估等级、服务项目制定服务计划的；

（四）定点护理机构未按照服务项目、标准规范、时长频次提供服务的；

（五）定点护理机构超出服务费用标准进行长期护理保险费用结算的；

（六）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点评估机构、定点护理机构以骗取医疗保障基金为目的，实施本条前款规定行为之一的，或者通过伪造、变造护理记录、病史记录、账目、电子信息，虚构服务等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；责令定点评估机构、定点护理机构暂停负有直接责任的工作人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的评估、护理服务。

第六十二条 参保人员违反本条例第二十二条第四款规定，以骗取医疗保障基金为目的，在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料的，由医疗保障部门责令退回，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，暂停其三个月以上十二个月以下长期护理保险费用联网结算。

参保人员重复超量配药明显超出规定范围，造成医疗保障基金损失，且未发现骗取医疗保障基金支出情形的，由医疗保障部门责令改正，退回已由医疗保障基金支付的相关费用。参保人员改正后，医疗保障部门应当要求医疗保障经办机构及时恢复联网结算。参保人员垫付的医疗费用按照规定结算。

第六十三条 定点医药机构违反本条例第三十二条第二款规定，存在药品、医用耗材等采购或者使用数量与医疗保障基金结算账目不符，且未发现法律法规规定的其他违法情形的，由医疗保障部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处一万元以上五万元以下的罚款。

定点医药机构违反本条例第三十二条第二款规定，将应当由医疗保障基金支付的费用要求参保人员负担的，由医疗保障部门责令改正，可以并处警告；情节严重的，处二万元以上五万元以下的罚款。

第六十四条 医疗保障等部门、医疗保障经办机构及其工作人员违反本条例规定，未依法履行相关管理、经办职责，由其所在单位或者上级主管部门责令改正；玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十五条 医疗保障等部门在查处医疗保障违法行为过程中，发现违法行为涉嫌构成犯罪的，按照规定向公安机关移送。构成违反治安管理行为的，公安机关应当依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第八章附则

第六十六条 本条例自2025年3月1日起施行。