上海市医疗保障条例

本市建立集中带量采购中选企业的产品供应能力和产品质量监测、评估等机制。市医疗保障部门应当定期监测中选产品供应变化情况。药品监管部门应当加强集中带量采购中选产品质量监管，持续跟踪监测集中带量采购中选产品不良反应，定期反馈医疗保障部门。医药机构发现集中带量采购中选产品疑似存在相关质量问题和不良反应的，应当及时向药品监管部门报告。

第三十五条 市医疗保障部门开展药品、医用耗材价格信息监测，对药品、医用耗材价格异常变动情况进行分析评估，会同市价格主管、市场监管部门维护药品、医用耗材价格秩序。

医疗机构应当公示药品、医用耗材价格等信息。

第三十六条 公立医疗机构提供的基本医疗服务项目实行政府指导价管理。特需医疗服务和试行期内新增医疗服务项目实行市场调节价，由公立医疗机构按照规定报市医疗保障部门。

非公立医疗机构提供的医疗服务项目实行市场调节价，纳入医保定点的非公立医疗机构的医疗服务项目价格按照服务协议管理。

医疗机构应当公示医疗服务项目价格信息。

第三十七条 本市实行定点医疗机构基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合医保支付方式。卫生健康、医疗保障部门应当加强指导，督促定点医疗机构建立医疗质量和医疗成本管控机制。

卫生健康、医疗保障等部门应当对公立医疗机构医疗费用进行监测，推动实现医疗费用水平与基本医疗保险基金运行、人民群众承受能力相协调。

第三十八条 市医疗保障部门推荐符合条件的创新药品纳入国家医保药品目录。对符合条件的创新医用耗材，及时研究按照程序纳入医保支付范围。

本市采取措施，加大对创新药品和医疗器械、创新医疗服务项目的医保支付支持力度。

第三十九条 市医疗保障部门应当优化创新药品和医用耗材集中采购平台挂网交易流程。

定点医疗机构在国家医保药品目录和生物医药新优药械产品目录更新发布后，根据临床需求及时配备使用相应的创新药品和医疗器械。

第四十条 本市在维护数据安全、保护个人信息和商业秘密前提下，依托医保大数据创新实验室平台等建立医疗机构、医疗保障部门与商业保险公司、医药企业间的数据合作利用机制，强化数据在创新药品研发、临床诊疗、商业健康保险产品开发等场景中的应用。

本市支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药品和医疗器械纳入商业健康保险支付范围。

第四十一条 本市支持医疗服务市场对外开放，增加国际化、高质量的医疗服务供给，支持符合条件的医疗机构引进海外创新药品和医疗器械。

第四十二条 本市加强医疗资源配置规划，完善医疗服务体系，推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，提升基层医疗卫生机构服务能力。

本市实行不同级别医疗机构的差异化医保支付政策并适当向基层医疗卫生机构倾斜，引导患者分级就诊、有序转诊。

基层医疗卫生机构结合家庭医生签约服务，为参保人员提供基本的医疗和健康管理服务。

第四十三条 市医疗保障部门应当合理确定中医医疗服务收费项目和价格标准，体现中医医疗服务临床价值和技术劳务价值，并实行动态调整。按照国家和本市规定，将符合条件的中药饮片和医疗机构中药制剂，以及具有疗效和成本优势的中医医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，探索中医优势病种按疗效价值付费等符合中医药特点的医保支付方式。

第四十四条 鼓励医疗机构根据诊疗能力提供对罕见病的诊疗服务，市医疗保障部门保障国家医保药品目录内罕见病用药支付。

鼓励社会力量参与罕见病的诊治、研究和用药保障，以满足患者医药服务需求。第五章医疗保障经办服务

第四十五条 本市健全医疗保障经办服务体系，实现市、区、乡镇（街道）、村（居）医疗保障服务全覆盖。市医疗保障部门制定医疗保障经办政务服务事项清单和服务指南，并向社会公开。

医疗保障经办机构应当加强标准化、规范化建设，提供便利可及的医疗保障经办服务。社会保险经办机构应当为用人单位提供医疗保险参保登记等服务，并与医疗保障经办机构实现信息互通、数据共享。

市医疗保障部门可以委托商业保险公司、群团组织办理相关医疗保障经办业务。受委托的单位应当将相关经办数据与医疗保障经办机构共享。

本市推行新型医疗保障经办服务方式，通过“一网通办”等实现服务事项线上线下融合办理。

第四十六条 参保人员在定点医药机构就医购药进行医保费用结算的，应当主动出示本人社会保障卡或者医保电子凭证等医疗保障凭证并接受查验。参保人员在本市定点医药机构发生的费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算。符合本市规定特殊情况的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请办理零星报销。

参保人员在外省市定点医疗机构就医的，应当按照规定办理异地就医备案手续。医疗保障经办机构应当为参保人员在备案地定点医疗机构就医提供直接结算服务。

第四十七条 用人单位和参保人员有权查询相应基本医疗保险缴费记录、个人权益记录，要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等相关服务。

第四十八条 市医疗保障部门按照全国统一的技术标准和规范，建立全市医疗保障信息系统。定点医药机构有关信息系统应当与医疗保障信息系统有效对接，使用国家统一的医疗保障信息业务编码，如实上传数据信息。

医疗保障、财政、卫生健康等部门应当推广医保电子凭证、电子票据的应用，推动医保移动支付、电子处方流转，为参保人员提供精准、规范、便利的就医购药服务。

第四十九条 医疗保障、卫生健康、民政、人力资源社会保障、教育、公安、退役军人事务、司法行政等部门，应当依托市大数据资源平台，依法及时共享出生、死亡、户籍、学籍等与医疗保障管理和服务相关的人员身份、参保状态等信息。

第五十条 参保人员的医保电子诊疗数据经本人授权后，可以用于商业健康保险产品理赔。探索推动在定点医疗机构开展商业健康保险直接赔付，提高赔付效率。第六章监督管理

第五十一条 市、区人民政府应当健全医疗保障基金监督管理机制，根据维护医疗保障基金安全的需要，加强监督管理能力建设，推进跨部门综合监督管理。

医疗保障、卫生健康、药品监管、税务、民政、人力资源社会保障、地方金融、市场监管、公安等部门应当建立医疗保障基金监督管理沟通协调、协同执法、案件移送等工作机制，相互配合，加强分工协作。

医疗保障部门应当对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式的检查制度，依法开展医疗保障行政执法工作。