对“医药分开”几种模式的辨析

    党的十七大关于医药改革核心观点是：“两个坚持、四个分开”。即“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。因此医药改革已经明确定调了——医药分开。目前有如下几种改革模式尝试着医药分开。

    1、“收支两条线”：以上海市长宁区和松江区为代表，按照“两级财政、分级管理”的原则，对社区卫生服务中心和区级医疗机构试行不同的收支管理模式。成效——对医疗机构全面预算管理与保证公共卫生服务财政投入体现了政府职能，扭转了社区卫生服务中心的趋利行为，人员收入分配不再以经济指标为导向。缺点——由于资金运行要经过二次分配，社区卫生服务中心或全科医生的工作量与可支配收入之间没有直接关系，缺乏激励机制，造成工作效率降低。预算、管理、平衡的目标是什么？这些管理由卫生行政部门管理，会冲淡卫生行政部门的主要管理功能。

    2、形式上的“医药分开”：武汉市江汉区北湖社区卫生服务中心为代表，该中心与万佳乐医药有限公司协议：药品销售交万佳乐独立经营管理。在不改变社区卫生服务中心所有权及职工身份、用药需求、保证药品价格与社会平价药店同步的前提下，北湖中心将药品、医疗器械、医用耗材的经营权、管理权转移给万家乐。万家乐租用北湖中心临街7间业务用房，每年向其缴纳24万租金。北湖中心的8名职工参与万家乐的日常经营工作。成效——门诊量上升；药品价格下降；服务态度和服务质量提高（以上为新闻语）。缺点——用药纠纷责任主体较难判定；药品供应与医疗实际需要存在矛盾；由于没有真正意义上的分开。日后可能出现经营权与产权纠纷。

    3、“药房托管”：以南京市二级医疗机构“药房托管”为代表：有单独托管（医疗机构与药品经营公司单独谈协议）；组合式托管（数家医疗机构组团式招标，再单独签约）；集中式托管（以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心运作）几种形式。成效——医疗机构药品经营引入商业运作手段，服务态度和服务质量有改善；理论上遏制了医药购销中的商业贿赂和医疗机构对药品销售的趋利行为；形式上药品价格降低。缺点——医疗机构与药品购销的利益纽带依然存在；药品流通形成局部垄断；医疗机构与受托公司利益再分配存在矛盾。

    4、芜湖模式：该市成立了“药品管理中心”，集中开展全市药品的网上集中采购、公开招标，根据各医疗单位的药品需求，集中配送，集中与各家医疗单位结算费用。在人事方面，先行试点的8所市级医院药剂人员的人事、工资等关系全部划转到药管中心，完全切断药品及药剂人员与医院的利益关系，由药管中心从中聘用工作人员，仍然使用医院药房，药费由医院代收，医院与病人结算用原发票，药管中心按时与医院进行核算及财务结算。网上招标的药品价格一律控制在加价10%的范围。成效——理论上切断了医疗机构与药品经营的利益链条，形式上有药品价格降低，让利患者。缺点——会形成新的药品经营垄断；医疗机构与药管中心利益分配和药管中心的政策定位存在问题。