药价虚高的根源分析

　　在2010年推行基本药物制度以前,卫生院药品销售不受15%加价率管制政策约束,而是由其根据市场情况自主确定零售价格,只要不超过国家最高零售价即可。批零差价归卫生院所有,采购价越低,获利也就越多。由于卫生院面临着零售药店和社会诊所的竞争,其零售价格不能高出竞争对手太多。为了获得更多盈利,卫生院会竭力压低采购价,尽管加价率平均达到100%左右,但由于采购价很低,其零售价甚至还低于政府集中招标价,更低于国家发改委规定的最高零售价。这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判,尽可能降低药品采购价,这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的,也是相对真实合理的价格。所以,推行基本药物制度以前,卫生院采购药品很少有返利和回扣现象,也基本没有药价虚高问题。上述例子中那个药品,卫生院就以31元的采购价(含1元配送费)购入,然后加价100%,以62元价格卖给患者。图2描述了这种情形。因此,推行基本药物制度以前,同一个药品,二三级医院的采购价（政府招标价）显著高于卫生院的采购价,这是业内公开的秘密。《新世纪周刊》2010年第28期《重庆医药招标案风波》一文给出了重庆市政府药品集中招标采购价和其下的黔江区基层医疗机构（卫生院和社区卫生服务中心）药品采购价的详细比较,前者比后者平均高70-80%。这个案例很经典,同时也是一个普遍现象。不过,由于推行基本药物制度之前公立医院和卫生院实行的是不同的药品购销和定价制度,两者井水不犯河水,互不相干。但是基本药物制度把基层医疗机构也纳入到政府集中招标采购制度内,要求卫生院和二三级医院按照统一的政府招标价采购药品。在这一制度下,药企不可能会按照此前卫生院的采购价参与竞标。原因在于:首先,许多竞标药品在全国多个省市销售,并且不仅供应卫生院,还供应二、三级医院。一个省份基本药物中标价是公开信息,如果药企以此前卫生院的实际采购价中标,则意味着在全国所有省份招标中的中标价都要大致维持于这一价格。但是以这一价格中标,这些药品就很难再进入二、三级医院,因为在如此低的价格下药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣,也无法让医院通过加价15%获得尽可能高的加价收益。实际上,实施基本药物制度后,若以这样的价格中标,也很难再进入卫生院,因为当卫生院被纳入政府集中招标采购体制并被要求零加价卖药后,为激励卫生院采购中标药品,返点和回扣就成为药企必需的营销手段了。按照以前的实际批发价,药企是没有足够的利润空间进行返点和回扣的。其次,零差价制度是一种更为严格的加价率管制政策,它和15%的加价率管制政策存在同样的弊端,即药价越高越受医疗机构青睐。在此制度下,卫生院不能合法加价赚钱,但是它却完全有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利。由于绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家,卫生院拥有选择权,从而拥有索要返点和回扣的能力,竞标药企也很清楚这一点,所以在投标价格中必须预留返点和回扣空间。这一药品投标和购销模式不过是此前公立医院药品购销模式和政府集中招标采购模式的简单复制,药企轻车熟路,卫生院也早已耳濡目染,双方完全是心有灵犀、一拍即合。因此,实施零差价制度后,到底采购哪家药企的药品,卫生院的主要考量因素是返点和回扣的高低。药品质量基本不在卫生院考虑之内,因为政府集中招标已经遴选过质量。换句话说,只要选购的是中标药品,即使出现质量问题承担责任的也应该是招标机构而不是卫生院,况且卫生院及其医生也没有能力判断药品质量,尤其是此前没有使用过的基本药物。最后,药品的成本乃至批发价格与销售量相关,医疗机构的采购量越大,供应商的平均成本越低,从而越能够给出更低的批发价,问题是省级集中招标只能确定中标价格,却不能确定一个省份的采购量,在无法判断销售量的情况下,制药企业只能保守地报出较高的竞标价格,防止陷于中标价偏低而采购量很小,供货则亏损、拒绝供货则违约的尴尬境地。

　　我们可以举例佐证上述分析。某发达省份2009年药品批发公司销售给卫生院的某医药公司生产的160万单位的青霉素钠采购价是0.34元,加上0.01元的配送费,卫生院实际支付的采购价是0.35元,然后按照0.72元的价格零售,卫生院加价率105%,毛利率51%,而2010年此药品在该省的中标价是0.75元,制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标,并不奢望能够得到这高出的0.4元,而是一方面维持和二三级医院形成的价格默契,另一方面留出给予卫生院返点和回扣空间。可以预期,该药品卫生院实际采购价依然在0.35元左右,0.4元的差价会以返点和回扣方式留到卫生院及其医生手中。而他们按照0.75元的招标价实施所谓的“零差价”零售,患者购药支出不但没有降低,反而提高了0.03元。这个例子很典型,也很普遍。因此,正如二三级医院实际卖药收益大大超过政府规定的15%一样,零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面,只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作,通过返点和回扣谋利罢了。这一制度无助于降低老百姓的药费负担。事实上,返点和回扣等药品购销模式由于需要采取各种措施（代理、倒买倒卖发票、偷税洗钱、统方、大量的医药代表等）来规避政府管制和法律制裁,会产生很大的额外成本,而这些成本相当部分会最终转嫁到药品价格上。图3描述了这种情形。因此,今年正在推行的基本药物零差价制度会导致返利和回扣这种违规违法的药品营销模式大面积蔓延到卫生院和社区卫生服务中心的药品购销行为中,进一步恶化药品流通环境,降低药品流通效率,不仅无助于抑制药价甚至还会抬高药价。前面提到的《重庆医药招标案风波》一文也用重庆的案例证实了这一点。今年我们在各地的调研中了解到,由于推行零差价制度,卫生院已经开始和药企协商返利和回扣问题。甚至出现了地方卫生行政部门出面以“卫生建设促进费”等名义向药企索要返利和回扣的现象。还需要指出的是,不能指望通过加强政府监管杜绝卫生院上述暗箱操作行为。坦率地讲,目前公立医院拿返点、其医生拿回扣是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年,各级政府虽然屡屡出台各种措施进行治理,基本没有效果。政府能够监管好数量有限、集中于大中型城市的三级医院,未必能够监管好数量众多、分散在农村地区的卫生院,但是如果政府连三级医院都没有监管好,更无可能监管好卫生院。因此,不能指望通过加强政府监管来解决这一问题。根治这种不正当模式的根本措施是釜底抽薪,消除这种模式产生的土壤,即加价率管制制度包括零差价制度。 药价虚高的根除之策