药价虚高的根源分析 医院偏好购销高价药

　　因此医院理应支付招标代理费。但事实上在药品集中招标采购中代理服务费是由药厂支付的。而且在定标之后,根据招标人的要求,中标药厂要向招标代理机构缴纳一定数额的履约保证金作为其保证履行合同义务的担保。而医疗机构却不需要缴纳任何的保证金来保证其履行义务。实际上,医院单方面不执行合同,甚至对招标的药品任意退货,而且不与中标企业签订购销合同,不使用中标品种,不执行招标价格等情况普遍存在。集中招标采购制度导致药品生产企业利润下降,却并没有减少医疗机构的卖药收益,医院的强势买方地位和垄断卖方地位也没有在药品招标采购中有所削弱。有一个典型事实充分说明了公立医院的这种强势垄断地位:近几年来中央各部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款,但是迄今为止几乎没有医院执行这一政策,医院购药回款期基本都在半年以上。如此长期拖欠货款医药企业还不得不继续向其供应药品,中央如此三令五申却一直置若罔闻,公立医院的强势地位由此一目了然。

　　有一种非常流行的说法是“药品流通中间环节多、经营效率低、层层加价推高了药价”,这种说法完全是颠倒了因果关系,正确的说法应该是“公立医疗机构垄断了药品零售市场,导致了药品零售价格虚高,零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间,能够允许药品流通环节多,经营效率低、并且层层加价。这巨大的差价给各级经销商提供了生存空间,反过来,各级经销商又和相关利益集团结成利益同盟,维护虚高的药品价格”。如果消除了公立医院的垄断地位,虚高的药品零售价格就不可能再维持,那么零售价格与出厂价之间的差价空间也就被大大压缩,“环节多、层层加价”也就无法再维持,低效率的经销商会被竞争淘汰,流通环节就会扁平化。因此,解决药品价格虚高问题不应该从流通环节着手,而是应该从破除零售环节的垄断入手。不根除公立医院在药品零售环节上的这种垄断地位,再多的行政管制亦无法根除药价虚高问题。

　　（二）15%的公立医院药品加价率管制政策导致了医院偏好购销高价药。

　　其中的原因很简单:（1）试想某病既可以用批发价5元的药品治愈,也可以用批发价高达100元的药品治愈,处方并销售前者医院只能赚取0.75元,而处方后者医院可以赚取15元,后者收益高达前者20倍,医院及其医生显然倾向于购销后一种药品。（2）为了表面上不违背加价率管制而又尽可能获得最大卖药收益,公立医院利用其在药品零售环节的买方垄断地位和药厂合谋抬高药品批发价,这样一方面公立医院可以合法获得更大的卖药加价收益,另一方面又可以通过药厂返利和回扣形式获得更多的卖药收益。如此一来,公立医院实际获得的卖药收益显著超过了政策规定,同时表面上又没有违背政府的购销加价率管制。公立医院药品购销中的返点和回扣加在一起往往占到药品零售价的40-60%,所以二三级医院的名义采购价（往往也是政府招标价）明显高于药企实际得到的采购价,中间的差额即为二三级医院的返点和回扣及营销费用。一个名义批发价100元的药品,二三级医院可以以115元的价格零售,其中15元是合法的加价,而药企实际得到的采购价一般不超过30元,另外70元中大约有60元以返点和回扣的形式给了医院、医生及其他相关个人,10元作为营销费用留在了批发环节。图1描述了这一情形。由此我们不难理解为什么由二三级医院控制的这部分药品市场,存在“药品价格越高、医院的药品购销量越大”这样一种表面看来非常反常的现象。也不难理解为什么低价药品在公立医院备受冷落。因此,目前医院及其医生严重偏好购销高价药的问题、以及药品购销领域长期存在的返利和回扣等商业贿赂行为,加价率管制政策难辞其责。欲有效缓解药价虚高问题,必须取消这一管制政策。否则,难以改变公立医院偏好购销高价药的弊端,也难以有效根除药品购销领域长期存在的返利和回扣等商业贿赂行为。必须指出的是,要取消的是对加价率的管制,而不是取消加价率即实施零差价政策。