湖南省医疗保障信用管理办法

（十一）失信主体名单信息。包括在全国范围内实施的、实施主体为医疗保障部门的医疗保障领域失信联合惩戒对象名单、社会救助领域信用黑名单，信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条第二款规定情形被医疗保障部门认定的失信主体名单，其他有关行业、领域主管部门认定的严重失信主体名单；

（十二）医疗保障领域法律、法规和国家规定的其他公共信用信息，包括信用主体违法违规提供虚假资料、隐瞒事实真相等弄虚作假行为的信息。

第十五条  信用主体基础信息是指公共管理和服务中反映信用主体基本情况的登记类信息。机构类信用主体基础信息包括单位性质、名称、法定代表人、统一社会信用代码以及缴纳医疗保险费用情况等；个人类信用主体基础信息包括姓名和居民身份证号码、出入境证件号码、执业注册信息以及缴纳医疗保险费用情况等。

第十六条  信用信息通过以下途径归集：

（一）信用主体按照医保信用体系建设的要求提供；

（二）医疗保障部门通过智能审核、智能监控、日常监管、专项行动等方式认定的违法违规信息和行政处罚信息；

（三）医疗保障部门从公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；

（四）医疗保障部门通过医保业务经办系统、医保全生命周期电子档案系统、医保数据中台等医保信息系统采集信息；

（五）其他符合规定的归集途径。

第十七条  信用主体应当积极配合医疗保障部门对其相关信用信息的归集工作，应主动作出信用承诺，对其提供信息的真实性、完整性、准确性和时效性负责。

第四章　信用评价

第十八条  省医疗保障局负责组织制定各类信用主体的信用评价规则，明确不同信用主体的信用评价指标和评分规则、评价方式、信用等级等内容，并根据监督管理实际进行调整。

第十九条  全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，评价结果的动态变化作为信用记录存档。

医保信用评价由加分模块（分值占30%）和扣分模块（分值占70%）组成。医保信用级别设优级（A，85—100分）、良级（B，65—85分）、中级（C，40—65分）、差级（D，0—40分）四级。

第二十条  医保信用评价工作原则上每年开展1次，于每年4月底前确定上一年度信用评定结果。有下列情形之一的信用主体，不参加本期的评价：

（一）涉及医疗保障基金使用不满一个评价年度的；

（二）本评价年度内未涉及医疗保障基金使用的；

（三）因涉嫌违法犯罪被立案查处尚未结案的；

（四）其他不应参加本期评价的情形。

第二十一条  省医疗保障局负责省本级参保单位、人员以及在长省部属医院、湖南省医疗保障专家库专家、医疗保障信息系统建设单位等信用主体的医疗保障信用评价工作。除此之外的其他信用主体由市州医疗保障局按照属地原则负责医疗保障信用评价工作。

落实“三医联动”要求和“共建共享”原则，医疗保障部门对医疗机构作出信用评价之前，应当征求同级卫生健康行政部门的意见；在作出信用评价之后，应当及时向同级卫生健康行政部门通报。

第二十二条  医疗保障部门应当通过医疗保障局官网及时将信用评价结果及其查询方法以公告的形式告知信用主体，信用评价结果发生变动的，医疗保障行政部门应当及时告知信用主体结果变动情况以及变动原因、依据。

第二十三条  医疗保障部门应当通过“湘医保”服务平台、医疗保障局官网、湖南省医疗保障信息系统两定平台或服务窗口等渠道为信用主体提供信用评价结果实时授权查询服务。

各级医疗保障部门应当建立信用信息查询制度，设定查询人员的查询权限和查询程序，并建立查询日志，记载查询人员姓名、查询时间、内容以及用途。查询日志应当长期保存。

第五章  信用信息异议与信用修复